※ご用件
※往診ご希望の際も交通費はかかりません
※電話やWEB相談は無料ですのでお気軽に
※施術日時の目安（複数選択可）
予約状況によりご希望に添えないこともありますので、あらかじめご了承ください。
また、時間帯のご希望があれば、一番下の記入欄にてお伝え下さい。
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症状や病名、その他相談
わかる範囲で結構ですので、症状の場所やどんな様子か、病院などからの診断名もあればお伝えください。
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