オーダーブレスレットお申込みフォーム
※お客様詳細
①氏名（フリガナ）　
②郵便番号
③ご住所
④電話番号（携帯可）
⑤生年月日
⑥性別
※連絡先用メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
@gmail.comを受信できるアドレスをご記入下さい。

こちらからの返信がない場合は、受信拒否設定の有無をご確認頂き、再度、受信が出来るアドレスで予約フォームよりお申込み下さい。
※手首周りのサイズ
手首周りの実寸（ミリ単位）をご記入下さい。
（例：155ｍｍ）
※仕上がりのイメージ
手首周りの実寸を元に、こちらで調整致します。
※金属パーツの使用
※その他ご要望詳細
①ブレスレットに求める効力
②イメージする色
③ご予算（水晶のみ 7,000円～、色石 12,000円～）※送料別
　※お値段により使用する石のレベルが変わります。
④その他のご要望
※メインの石のサイズイメージ
メインに使用する石の直径のイメージをお選び下さい。
※石の種類によっては多少サイズに差異があります
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください