(無料) 整理収納のレベル診断

問診票

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※メールアドレス

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※ご来店の目的

1.体質改善。 2.不快症状の緩和。 3.リラックスしたい。 4.お肌を改善したい。 5.小顔になりたい。 6.水素に興味があった。 7.健康機能食品に興味があった。

ご来店の目的をお選びください。
複数を選んでいただくことも可能です。

※生活習慣

1.睡眠が不規則或いは夜更かしする。 2.平熱が低い。 3.ストレスを感じやすい。 4.厚化粧する。 5.日焼け止めクリームを塗らない。 6.便秘気味。 7.偏食する或いはダイエットを繰り返す。

該当する項目に☑を入れてご回答ください。

※お肌の状態

1.シミが多い。 2.しわが気になる。 3.くすみが気になる。 4.ニキビが出やすい或いはニキビ治療をしたことがある。 5.毛穴の黒ずみが気になる。 6.化粧品を使ってトラブルになったことがある。 7.敏感肌である。

該当する項目に☑を入れてご回答ください。

他に気になることがあれば、自由にご記入ください。

テキストフィールド

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