予約受付申請フォーム
ご希望の予約日時を記入して送信してください。
送信されると「自動返信メール」が届きます。
携帯電話やiPhone・スマートフォンなど、
インターネットからのメール制限をされている場合
自動返信メールが届かない場合があります。
当方にご予約申請が届いている場合は
管理者より端末に合わせてメールを送らせていただきます。
しばらくお待ち下さい。
【管理者よりメール送信後、24時間以内に申請者からの返信が無い場合は、ご予約申請をキャンセルの扱いにさせていただきますのでご了承ください】
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名前
姓
名
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フリガナ
姓
名
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年齢
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24歳以下
25歳~34歳
35歳~44歳
45歳~54歳
55歳~64歳
65歳以上
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メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
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電話番号
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-
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都道府県
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※新規の男性のご予約は承っておりません※
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第一希望日
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2025
2024
年
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月
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30
31
日
※翌日以降の日でお願い致します※
※
第二希望日
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2025
2024
年
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月
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日
※翌日以降の日でお願い致します※
※
希望される時間帯
何時からでもOK
11:00~
12:00~
13:00~
14:00~
15:00~
16:00~
記載されている時間帯以外
複数チェック可能
※
希望される内容
オリジナルブレスレット作成【無料鑑定付き】
ブレスレットのリメイクやメンテナンス
浄化用品や原石などの購入
複数チェック可能
※
ご来店される人数
申し込み者を含む人数を数字で記入して下さい
お問い合わせ欄
第3以降の希望日などあればこちらにどうぞ。
一緒にご来店される方のお名前なども
こちらにご記入ください。
以前の店舗(筒井町・R25沿い)にご来店された事がありますか?
はい
いいえ
わからない
参考までにご来店状況をお知らせください
ご紹介者様の有無
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無し
有り
ご紹介者様のお名前
姓
名
上記でご紹介者を『有り』にされた方はご記入ください
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください
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