第14回 献血まるわかりゼミ 申込みフォーム
※
参加者氏名・学校名・学年(参加者全員分を入力ください)
参加者全員を入力ください。氏名の後ろに「学校名」「学年」、保護者の場合は「保護者」と入力ください。
【例】日赤太郎 郡山西小 3年、日赤花子 保護者、
※
希望日【第一希望】
全日程定員に達したため、受付を終了させていただきました。
ありがとうございました。
希望日【第二希望 あれば】
全日程、定員に達したため受付を終了させていただきました。
ありがとうございました。
※
電話番号
-
-
ご自宅・携帯どちらでも可
※
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※入力いただいたメールアドレス宛てに、数日期間中に案内メールをお送りします。迷惑メールブロックをされている方は「suishin@nara.bc.jrc.or.jp」からのメール受信を可にして下さい。
※5日以上経っても返信の無い場合は奈良県赤十字血液センター(0743-56-6100)までご連絡ください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください
【PR】テレワークにちょっと便利?
イー・ネットワークスの無料Web制作支援ツール公開中
【PR】無料のハンコ(印影)画像作成ツール
くいっくはんこ
【PR】イー・ネットワークス採用情報
Webディレクター
/
Webエンジニア
/
マークアップエンジニア
/
サーバーエンジニア
★このフォームは
セキュアフォーム
で作成されています。★
SSL付きお問い合わせフォームが無料で作れる!セキュアフォーム