JCR認定登録カイロプラクター 新規登録申請書(海外在住)
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種別区分
第1種 認定登録
第2種 認定登録
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名前
姓
名
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フリガナ
姓
名
性別
男性
女性
その他
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生年月日
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日
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顔写真 ファイル添付
※顔写真ファイルの添付ができない場合はメールでお送りください。
※添付対象ファイル(jpeg, jpg, png, gif, pdf)
※機種によってはアップロードができない場合があります。
※
居住地国
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連絡先住所
※
電話番号
-
-
※
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※メールアドレスをお持ちでない方は office@chiroreg.jp と記入してください。
勤務先オフィス名
勤務先オフィス 住所
〒
-
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市区町村番地
マンション/ビル名
URL(勤務先)
医療免許等(日本国内)
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医師
歯科医師
看護師
理学療法士
作業療法士
鍼師
灸師
あん摩マッサージ指圧師
柔道整復師
診療放射線技師
その他
※その他の場合は以下に記入してください
その他
※
修了したカイロプラクティック教育
各CCE認可(基準)フルプログラム
JAC承認CSCプログラム
臨床カイロプラクティックプログラム(安全教育プログラム)
国内カイロプラクティック養成学校
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教育機関名もしくは教育プログラム名
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卒業年月日
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日
※卒業年だけでも結構です。年月が不明の場合は1月1日と記入してください。
※
日本国もしくは外国の刑法により、有罪となり判決が確定したことがありますか?
はい
いいえ
※
日本国もしくは外国で入国拒否、退去命令又は処罰されたことがありますか?
はい
いいえ
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申請日
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2022
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2020
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卒業証書の写し ファイル添付
※卒業証書の写しの画像ファイルが添付できない場合はメールでお送りください。
※添付対象ファイル(jpeg, jpg, png, gif, pdf)
※機種によってはアップロードができない場合があります。
JCR登録試験の合格証明書(第2種申請の場合)
※JCR登録試験の合格証明書以外では、NBCE試験パートI&II合格証明書、又は法制化国(州)の開業免許/資格も同等の書類として提出が認められます。
※画像ファイルが添付できない場合はメールでお送りください。
※添付対象ファイル(jpeg, jpg, png, gif, pdf)
※書類をまとめてzipファイルでお送りいただけます。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
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