健康診断のお問い合わせ
※お問い合わせの種類
※お問い合わせ内容
※ フリガナ
姓
名
全角カナで入力ください。
※ 名前
姓
名
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※性別
※電話番号
-
-
※生年月日
年
月
日
健康診断の内容
健康診断のご予約の方は、検査内容の資料を写真に撮って、ファイル添付して頂くと、予約をスムーズに行えます。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
健康保険証
特定健康診査・協会けんぽ生活習慣病一般健診を受診の方は、健康保険証を写真に撮って添付頂くと予約をスムーズに行えます。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
※個人情報の取扱への同意
個人情報の取扱はこちら
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください