あゆみ薬局　調剤予約フォーム（処方せん送信）
お薬によっては在庫の関係上などで、ご用意ができない場合があります。予めご了承ください。その際は、電話にてご連絡させていただきます。
また不足分のお薬は、患者様のご都合に合わせて、ご自宅に郵送または配達させていただきます。
※ 名前
姓
名
患者さまご本人の生年月日
年
月
日
※電話番号
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調剤につきまして、お電話にてご連絡することがありますので、連絡可能なお電話番号を入力してください。
※処方せん（写真）添付
ファイルを選択→カメラ→処方せん写真撮影の流れで自動的に添付されます。
名前や生年月日を入力してない場合は、それも映るように写真を撮ってください。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
２枚目の処方せん（写真）添付
２枚目の処方せんはコチラに添付してください。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
３枚目の処方せん（写真）添付
※機種によってはアップロードができない場合があります。
受取希望時間
お薬受取希望日
年
月
日
木曜日・土曜日は８時～１２時までの営業になります。
上記以外は８時～１８時までの営業。
日曜・祝日は休業日。
お薬手帳について
※先発薬品・後発薬品（ジェネリック）のご希望を選択してください　
「どちらでもよい」を選択された場合やチェックが無い場合は薬局でご用意できるお薬をお渡しいたします。
※当薬局初めての方のみ　現在服用中のお薬はありますか？　
※上で「あり」を選択した方のみ　服用中のお薬を教えて下さい。　
スマートフォンでお薬手帳のページを撮影できる場合は、写真を下のファイル選択より送信してください。その際こちらの入力は必要ありません。
※上で「あり」を選択した方のみ　お薬手帳のページ写真を送信してください
スマートフォンでお薬手帳のページを撮影できる場合は、撮影後にボタンから写真を選択してください。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
薬局への連絡事項（アレルギー・持病等、その他）
★当薬局ではLINEを開設しております。現在の待ち時間の問い合わせ、来店時間の変更はLINEでも可能です。ぜひご活用ください。
★LINEの友達検索の中にあるID検索で当薬局のIDを入力してください。
ID: @tji8140e
アカウント名（有）あゆみ薬局　サニー除菌・消臭水
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください