【ファスティングカウンセリング】VIDA
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フリガナ
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21項目の生活習慣チェック
1.食後眠たくなってしまうことが多い
2.20:00以降食事することが多い
3.外食が多い
4.主食に白米をよく食べる
5.主食にパスタ、パン、ラーメンをよく食べる
6.肉か魚を毎日食べる
7.ハム・ソーセージ・ベーコンをよく食べる
8.スナック菓子・ファーストフードをよく食べる
9.菓子パン・ケーキ・チョコレート・アイスクリーム等をよく食べる
10.牛乳・チーズ・ヨーグルト・カフェラテをよく食べる
11.サラダや果物は食べない
12.朝食はしっかり食べる
13.水を飲まない
14.ペットボトルのジュース・清涼飲料水・炭酸飲料等を1日2本以上飲む
15.コーヒー(カフェイン入り)を1日2杯以上飲む
16.お酒をほぼ毎日飲む
17.仕事時間が長すぎる
18.紫外線ケアはしない
19.タバコを吸う
20.運動習慣がない(週2時間未満)
21.睡眠不足である(1日6時間未満)

ファスティングをしたことはありますか
食物アレルギーはありますか
→ある場合
現在治療中の病気はありますか
→はいの場合
現在服薬中ですか
→はいの場合
現在妊娠中ですか

最も興味のあるプログラム内容
カウンセリング方法
カウンセリング希望時間帯
その他ご希望日時があれば備考欄にご記載ください
備考

安全なファスティング実施のための注意事項
1.水分は必ず1日2ℓ以上摂取することが必要です(当財団が推奨する水をご使用ください)
2.ファスティング中は補酵素であるビタミン・ミネラル他必要な栄養を補給できる酵素飲料を引用しながら行ってください
3.禁酒・禁煙・ノンカフェインを厳守ください
4.激しい運動は危険を伴う場合がございますので、日常以外の運動は決して行わないでください(※ウォーキングや体操などは問題ありません)
5.長時間にわたる入浴等はお控えください
6.回復食の期間を必ず設定してください
7.以下に該当する方はファスティングの実施ができません
・重い病気で常にお薬を服用している・高齢で基礎体力がない・体調を崩し体力を消耗している・過去に脳卒中や心筋梗塞になった・中学生以下・摂食障害のある方・妊娠、授乳中・極端に痩せている・その他当財団に不適切と判断された方
8.ファスティングスタート後、気分が悪くなった場合や体調が良くならない場合はすぐに中止してください
ご記入頂き誠にありがとうございます。以下についてご了承頂けましたらチェックボックスにチェックをお願いいたします。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください