ひろみ皮フ科クリニック オンライン診療申込書
オンライン診療を受診いただく際の注意事項
こちらのオンライン診療システムは、新型コロナウィルス感染症がおちつくまで期間限定で利用可能なシステムです。当院にご来院歴のない方もオンライン診療をお申込みいただけますが、初診の方の処方は原則最長7日間となります。また、免疫抑制剤や向精神薬などの特定のお薬の処方はできません。
クリニックは月・水・金・土曜日午前中に診療しておりおますが、電話再診・オンライン診療は基本的には月・水・金曜日のみで土曜日の診療は行っておりません。直接クリニックにいらした方を優先的に診療しているため、混雑状況によりお申し込みいただいた時間帯が窓口受付時間内であっても、当時中の診療ができない場合がありますことをご了承ください。お急ぎの方は直接ご来院いただくことをお勧め致します。患者様が撮影した写真をもとにお電話で診療するため、従来の対面診療に比べて診断が難しい場合があることをご了承下さい。緊急性が高いと判断される場合や処置が必要な場合には直接当院までご来院いただくか、ご希望の医療機関にご紹介致します。
下記の条件をすべて満たす方は、こちらのお申込書への記入は不要です。直接クリニック電話番号(03-3420-7468)までお電話下さい。
①慢性疾患等で当院に定期的におかかりの方で、3か月以内に当院受診歴のある方
②保険証や医療症に変更事項がない方
③新たな症状出現がなく写真提示が必要ない方


3割負担の方の料金目安

初診料640円(当院に受診歴がない、もしくは受診歴はあるが、現在は通院されておらず、今回新たな症状で受診をご希望の方)

電話再診料220円(治療中の病気があり、当院に定期的に通院されている方)

処方箋料200円

診療費のお支払いは直接窓口に来られない方には、銀行振り込みをお願いしております。(振込手数料はご負担いただきます。)
処方箋のお受け取り方法は下記より選択できます。
①当院からご希望の薬局へFaxで送信
②ご自宅へ郵送(レバーパック代370円別途必要)
③当院窓口でお受け取り
上記のオンライン診療注意事項をお読みいただき、同意いただける場合はチェックしてください。
同意いただけない場合は、オンライン診療のお申込みができません。
症状の部位、経過について教えて下さい。
患部のお写真
最大4枚までご提示いただけます。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
患部のお写真
最大4枚までご提示いただけます。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
患部のお写真
最大4枚までご提示いただけます。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
患部のお写真
最大4枚までご提示いただけます。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
名前
名前(ふりがな)
電話番号
-
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生年月日
性別
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
住所
-
保険証
※機種によってはアップロードができない場合があります。
医療証
※機種によってはアップロードができない場合があります。
処方箋お受け取り方法をお選び下さい。
診療費のお支払い方法
薬局へのFax送信をご希望の方はお答えください。ご利用になりたい薬局名と電話番号をご入力ください。
今まで大きな病気をしたことや、治療中の病気はありますか。
はいとお答えの方は下記にチェックしてください。
複数回答可
その他とお答えの方は詳細をご入力下さい 。
現在使用中のお薬があればご入力下さい。
お薬や食べ物にアレルギーはありますか。
はいとお答えの方は詳細をご入力下さい
女性の方だけお答えください。現在妊娠中またはその可能性がありますか。
ご入力内容を確認後、送信ボタンを押されますと、ご登録のメールアドレスにお申込み受付完了メールが自動送信されます。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください