現在当院に受診歴のない方のオンライン受付を中止しております。
当院に受診歴があり、症状が落ち着いている方のみご利用いただけます。
月・金曜日のみ対応致します。
直接クリニックにいらした方を優先的に診療しているため、受付時間内にお申し込みいただいていも、混雑状況により当日中の診療ができない場合があります。
お急ぎの方は直接ご来院いただくことをお勧め致します。
従来の対面診療に比べて診断が難しい場合があります。
緊急性が高いと判断される場合や処置が必要な場合には直接当院までご来院いただくか、ご希望の医療機関にご紹介致します。
下記の条件をすべて満たす方は、こちらのお申込書への記入は不要です。直接クリニック電話番号(03-3420-7468)までお電話下さい。

①慢性疾患等で当院に定期的におかかりの方で、3か月以内に当院受診歴のある方
②保険証や医療症に変更事項がない方
③新たな症状出現がなく写真提示が必要ない方

保険診療の場合 3割負担の方の料金目安
電話再診料220円
処方箋料200円

診療費のお支払いは直接窓口に来られない方には、銀行振り込みをお願いしております。(振込手数料はご負担いただきます。)
処方箋のお受け取り方法は下記より選択できます。

①郵送で処方箋をご自宅宛てにお送りする(切手代84円が別途かかります)
②当院窓口でお受け取り

自費診療の場合(美容皮膚科)
再診料1100円
クール宅急便での配送が必要な場合、別途900円
お支払いは「ヤマト運輸宅急便コレクト」での「代金引換」となります。
ひろみ皮フ科クリニック オンライン診療申込書
オンライン診療を受診いただく際の注意事項
上記のオンライン診療注意事項をお読みいただき、同意いただける場合はチェックしてください。
同意いただけない場合は、オンライン診療のお申込みができません。
症状の部位、経過について教えて下さい。
患部のお写真
最大4枚までご提示いただけます。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
患部のお写真
最大4枚までご提示いただけます。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
患部のお写真
最大4枚までご提示いただけます。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
患部のお写真
最大4枚までご提示いただけます。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
名前
名前(ふりがな)
電話番号
-
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生年月日
性別
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
住所
-
保険証
※機種によってはアップロードができない場合があります。
医療証
※機種によってはアップロードができない場合があります。
処方箋お受け取り方法をお選び下さい。
診療費のお支払い方法
薬局へのFax送信をご希望の方はお答えください。ご利用になりたい薬局名と電話番号をご入力ください。
今まで大きな病気をしたことや、治療中の病気はありますか。
はいとお答えの方は下記にチェックしてください。
複数回答可
その他とお答えの方は詳細をご入力下さい 。
現在使用中のお薬があればご入力下さい。
お薬や食べ物にアレルギーはありますか。
はいとお答えの方は詳細をご入力下さい
女性の方だけお答えください。現在妊娠中またはその可能性がありますか。
ご入力内容を確認後、送信ボタンを押されますと、ご登録のメールアドレスにお申込み受付完了メールが自動送信されます。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください