お客様情報
※ お名前（漢字）
姓
名
　　例）岡山　　　　　　　　　　例）太郎
※ お名前（フリガナ）
姓
名
　　例）オカヤマ　　　　　　　　例）タロウ
※ご住所（納品先）
〒
-
住所検索
例）　　〒　　　　　　　⇒　700-0927
　　都道府県（選択）　　⇒　岡山県
　　市区町村番地　　　　⇒　岡山市北区西古松1丁目6-3
　　マンション・ビル名　⇒　オムⅦビル2F
　　
　　※郵便番号のみ半角数字でご入力ください。
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※特にdocomoおよびauのメールアドレスについて、
　@の直前やアドレスの戦闘にピリオド(.)がある、
　ピリオド(.)が連続している場合はPC受信の際、
　エラーとなりますので他のアドレスをご利用下さい。
※できるだけPC用のアドレスをご入力ください。
　やむを得ず携帯アドレスをご入力される場合、
　携帯メール以外のメールをブロックしないよう
　設定をご確認ください。
※半角英数字でご入力ください。
※電話番号
-
-
例）086 - 250 - 6510
※半角数字でご入力ください。
※日中にご連絡が取れるお電話番号をご入力ください。
※Eメールでの連絡を優先させて頂きます。
※携帯電話番号でも構いません。
お申込み内容について
※ご希望の魚拓タイプ
魚拓に記載する書体
※書体サンプルイメージは「ギャラリー」を参照下さい。
文字の方向
※文字方向サンプルイメージは「ギャラリー」を参照下さい。
魚拓の背景色
画像データの添付について
魚の画像データはこちらから添付をお願いいたします。
※複数枚お持ちの場合は、[画像添付2][画像添付3]をご利用ください。
※こちらの画面から画像添付が困難な場合は、大変お手数ですが「info@uosumi.net」へ直接お送りください。
画像添付1
※機種によってはアップロードができない場合があります。
画像添付2
※複数枚お持ちの場合は、こちらもご利用ください。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
画像添付3
※複数枚お持ちの場合は、こちらもご利用ください。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
魚拓に記載する情報について
※記載を希望する項目のみご入力ください。
魚名
魚のサイズ（cm）
数字だけご入力お願いします。
魚の重量（kg）
数字だけご入力お願いします。
釣行年月日
年
月
日
釣行場所
例）銭洲 ネープルス
釣人
現認者
その他
ご要望などあればこちらの備考欄にご入力ください。
備考欄（ご要望・ご質問）
※現住所以外のお届け先を希望する場合は
　その旨と発送先と住所、電話番号をご記入ください。
※個人情報の取扱への同意
個人情報の取扱はこちら
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください