リース契約保険審査申込み（法人用）
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会社名
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会社名 フリガナ
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住所
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市区町村番地
マンション/ビル名
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電話番号
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FAX番号
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メールアドレス
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被保険者様
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法人
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運転者のおよその人数を選択してください。
個人
部署
※車に乗る方が決まっている場合は個人の方にご記入ください。
名前
姓
名
※車に乗る方が決まっている場合は個人の方にご記入ください。
名前 フリガナ
姓
名
※車に乗る方が決まっている場合は個人の方にご記入ください。
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年齢
20才以下
21才～25才
26才～34才
35才以上
ご契約の車を運転される最も若い方を選択してください。
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保険開始日
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期間
1年間
3年間
※１～３年未満の場合は１年間を選択してください。
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お支払方法
口座振替
クレジットカード
払込票
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お支払方法
年払い
月払い
※払込票の場合は保険期間１年のみ選択可能
その他ご用命
自動車保険証券
※現在ご加入の自動車保険証券をお持ちの方は、コピーを添付してください。
※機種によってはアップロードができない場合があります。
ファイル添付
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ファイル添付
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運転免許証（表面）
※機種によってはアップロードができない場合があります。
運転免許証（裏面）
※機種によってはアップロードができない場合があります。
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