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お名前(漢字)
  例)岡山          例)太郎
お名前(フリガナ)
  例)オカヤマ        例)タロウ
ご住所
-
例)  〒       ⇒ 700-0927
  都道府県(選択)  ⇒ 岡山県
  市区町村番地    ⇒ 岡山市北区西古松1丁目6-3
  マンション・ビル名 ⇒ オムⅦビル2F
  
  ※郵便番号のみ半角数字でご入力ください。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
例)okayama_tarou@aaa.com
※お手数ですが、確認のため2つともに同じメールアドレスを
 ご入力ください。
※できるだけパソコン用のメールアドレスをご入力ください。
 やむを得ず携帯メールアドレスをご入力される場合、携帯メール
 以外のメールをブロックしないよう設定をご確認ください。
※半角英数字でご入力ください。
電話番号
-
-
例)086 - 250 - 6510
※半角数字でご入力ください。
※日中にご連絡が取れるお電話番号をご入力ください。
※Eメールでの連絡を優先させて頂きます。
※携帯電話番号でも構いません。
ポエムについて
名入れするお名前(1人目)
下の名前のみひらがなでご記入ください。
名入れするお名前(2人目)
下の名前のみひらがなでご記入ください。
贈り物の目的を教えて下さい
ポエム製作の参考にさせていただきます。
その他の場合は【備考欄その1】にご記入を
お願いします。
誰から誰への贈り物ですか?
ポエム製作の参考にさせていただきます。
【備考欄その1】
ポエムにする方の年齢やお人柄や好きな言葉、使って
ほしくない言葉などがありましたら参考にさせて
いただきます。
ご希望の商品について
ご希望の商品タイプ
背景パターンをお選び下さい。
梱包の種類
のし掛けの有無
「のし掛けあり」をご選択された場合は
下欄の入力スペースにお名前を記入してください。
表書きは「御祝」となります。
のし下に入れるお名前
メッセージカードの有無
「メッセージカードあり」をご選択された場合は
【備考欄その2】にメッセージを記入してください。
【備考欄その2】
メッセージカードの文章、また、自作のポエムを使いたい
場合はこちらに記入してください。
お支払い方法について
お支払い方法の選択
その他
【備考欄その3】
・ご注文者様の住所とお届け先が異なる場合はこちらに
 お届け先のお名前、ご住所、電話番号をご記入して下さい。
(納品書、領収書は注文者に別途郵送します。)
・お届け日の指定等がありましたら、日時と時間をご記入して下さい。
アンケートにご協力ください
当サービス(サイト)をどのようにして知りましたか?
ご協力ありがとうございます。
皆様のアンケートをもとに今後もサービス向上に努めます。
当店のPR等に今回の作品を利用してもよろしいでしょうか?
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