あなたの吃音を知り、適切に改善していきましょう。


吃音の進展段階について

吃音には進展段階があり、人それぞれ症状や吃音を取り巻く環境は違います。


適切に自分の吃音を知り、改善を進めていけば吃音は改善できます。
あなたの自信を取り戻すために、吃音改善を行っていきましょう。


体験セッションの前に、どうぞ以下の無料チェックシートをご利用ください。
あなたの吃音進展段階をお伝えし、ご質問等にお答えさせていただきます。


※ご不明な点等があった場合、お電話を差しあげることもございますので、冷やかしの方はご利用をお控え下さい。
※このフォームはSSLにより保護されています

ご回答いただく前に以下の項目を必ずご確認ください。
 
 



体験セッション前の吃音チェックシート

メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。


お名前
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年齢


都道府県


電話番号
半角にてご入力ください
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職種(または学生)の区分を教えてください
 
 
 
 
 
 


いつから吃音が出始めましたか?
例:3歳頃から


吃音の症状はどのような症状ですか?
複数選択可
 
 


どのような場面で吃音が出ますか?(できるだけ詳しくお書きください)
例:職場で出る。家族と話すときは出ない等


自分の吃音をどう感じていますか?深刻度を1〜10で表すといくつですか?
例:4 それほど深刻ではないが悩んでいる。
10 人に会いたくない位とても深刻に考えている等


苦手な言葉を言い換える事がありますか?


以下に該当する工夫をしていますか?
 
 
 


吃音のために用事をキャンセルしたり、会話を避ける事はありますか?
避ける状況を具体的に教えてください。
例)吃音があるために飲み会に参加しない等


今、吃音が出て困っている事は何ですか?(いくつでもお書きください)


その他、ご質問やあなたが吃音に対して思っている事を教えて下さい。(何でも構いません。ご自由にお書きください)


東京吃音改善研究所をどこでお知りになられましたか?
 
 
 
 


今回はどのように検索をされましたか?
「吃音 治し方」と検索した など。


返信は、Gmailから届きます。受信できる設定になっていますか?
携帯電話の場合、ブロックがされているとこちらからの返信メールが届きません。

kitsuonchecksheet@gmail.com  
からのメールが届くようにドメインブロックの解除を行って下さい。


最後に、吃音に関するアンケートにご協力ください

周りの人が吃音を理解してくれなくて困っていますか?
 


これまでに吃音がある人と会ったことがありますか?
 


吃音は改善できると思いますか?
 


できるだけ自分だけで吃音を改善させたいと考えていますか?
 


吃音を改善させるには、治療を受けた方が良いと考えていますか?
 


東京吃音改善研究所の吃音改善セッション受講(初回90分7千円)を希望していますか?
 
 
 


アンケートは以上です。
ご協力ありがとうございました。

※ご注意
お問い合わせメール送信後すぐに確認メールが届きます。(迷惑メールフォルダに入っていないかご確認ください)


2日以内にご返信差し上げていますが、業務が混み合っている場合には遅れる場合があります。

返信のない場合には、お手数ですがご一報いただきますようお願い致します。

ご不明な点などがあった場合、メール又はお電話にてご連絡を差し上げることがございます。


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