9月18日(金)愛媛県生協連くらしの講座申込み
お申込みありがとうございます。
※締切:8月21日(金)
※応募多数で抽選の場合、ご当選の方のみ9月7日(月)頃までに受講券(はがき)をお送りいたします。届かない場合は申し訳ありませんが、落選となります。ご了承ください。
※
ご所属の生協
愛媛医療生協
コープえひめ
こくみん共済coop
松山医療生協
その他
わからない
生協に加入していない
※複数加入されている方はご利用頻度の多い生協をお選びください。
「その他」を選んだ方は下記にご記入ください
※
お申込み人数
1人(ご本人様のみ)
2人
3人
4人
※
代表者名(1人目の参加者)
姓
名
※
代表者の年齢
※
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※
郵便番号
※
ご住所
※
日中連絡のつきやすい電話番号
-
-
2人目の参加者名と年齢
松山 ひめこ(45歳)
3人目の参加者名と年齢
4人目の参加者名と年齢
テキストエリア
※
チェックボックス
了承しました
※
個人情報の取扱への同意
同意する
個人情報の取扱はこちら
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください