２０２５年　ICRN-K
集中治療認証看護師－知識認証　受験申請
Ｗｅｂ申請フォーム
認証試験を受験申請する方はこちらのフォームに入力して送信してください。
※　のある項目は入力必須項目です。
※受験者／メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
@secure-cloud.jp
@jsicm.org
受付、お知らせ等につきまして上記ドメインより案内させていただきます。
ドメインの受信設定を行ってから入力お願い致します。
※ 受験者／氏名　(漢字)
姓
名
新字体で入力お願いします。
※ 受験者／氏名　(フリガナ)
姓
名
カタカナで入力お願いします。
　 性別
　 年齢
※看護師免許証・免許登録番号
※看護師免許証・登録年月日
年
月
日
　 現在の勤務先
現在の勤務先「無」を選択された方は、勤務先／施設名、勤務先／所属名、勤務先住所は空欄で結構です。
　 勤務先／施設名
　 勤務先／所属名(部科等)
　 勤務先住所
〒
-
住所検索
番地は、数字で入力お願いします。(例：15番13号の場合→15-13)
※受験者／緊急時連絡先電話番号
-
-
資料等の郵送先を上記以外で希望される場合、住所を入力して下さい。
　 住所
〒
-
住所検索
番地は、数字で入力お願いします。(例：15番13号の場合→15-13)
※日本集中治療医学会会員
受験費用が会員と非会員で異なります。
書類審査料　会員/非会員　5,500円(税込)
試験審査料　会　員　11,000円(税込)
　　　　　　非会員　15,000円(税込)

※受験資格の確認を実施後、書類審査料・試験審査料の振り込みに関する
　お知らせを後日、事務局より通知します。
　 会員番号
会員⇒会員番号を入力して下さい。
※資格区分
申請する資格を確認して下さい。
試験会場
　　 TOC有明 Convention Hall 20階
　　 WEST GOLD 20ホール
　　(東京都江東区有明3丁目5番7号)
※試験会場は上記の、東京都内１ヵ所のみとなります。
集中治療認証看護師－知識認証
ICRN-K
臨床経験証明フォーム
臨床経験を証明してもらう方に、証明に関する同意を得た上で、それぞれの「 所属、職位、氏名、電話番号、メールアドレス(任意) 」を臨床経験証明フォームに入力して下さい。

臨床経験の証明者は治療室の同僚2名が必要です。看護師でも医師でも構いません（看護師2名でも可）。

同僚は、日本集中治療医学会の会員であることが望ましいですが、必ず会員でなくとも結構です。

臨床経験の証明者の「職位」欄には、職種に加え、会員か非会員かを入力してください。（例：看護師、会員）

臨床経験の証明者の「電話番号」は職場の電話番号で問題ありません。

臨床経験証明は新しい証明から順に記載下さい。

常勤で要件に該当する期間の通算３年間分の証明だけ臨床経験証明フォームに入力して下さい。
それ以上の証明は不要です。
臨床経験証明　その１
※施設名
※治療室名
集中治療部、集中治療室、集中治療センター、ICU、
救命救急センターICU等の名称を入力して下さい。
※施設基準
上記のうち一つの施設基準を満たしていることが必要です。
※勤務期間　自
年
月
日
※勤務期間　至
年
月
日
臨床経験証明 1-1
治療室の同僚（職種は問わない）による臨床経験の証明
※所属
※職位
※職種
※ 氏名　(漢字)
姓
名
新字体で入力お願いします。
※ 氏名　(フリガナ)
姓
名
カタカナで入力お願いします。
※電話番号
-
-
　 メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※同意確認
臨床経験証明 1-2
治療室の同僚（職種は問わない）による臨床経験の証明
※所属
※職位
※職種
※ 氏名　(漢字)
姓
名
新字体で入力お願いします。
※ 氏名　(フリガナ)
姓
名
カタカナで入力お願いします。
※電話番号
-
-
　 メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※同意確認
臨床経験証明　その２
施設名
治療室名
集中治療部、集中治療室、集中治療センター、ICU、
救命救急センターICU等の名称を入力して下さい。
施設基準
上記のうち一つの施設基準を満たしていることが必要です。
勤務期間　自
年
月
日
勤務期間　至
年
月
日
臨床経験証明 2-1
治療室の同僚（職種は問わない）による臨床経験の証明
所属
職位
職種
氏名　(漢字)
姓
名
新字体で入力お願いします。
氏名　(フリガナ)
姓
名
カタカナで入力お願いします。
電話番号
-
-
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
同意確認
臨床経験証明 2-2
治療室の同僚（職種は問わない）による臨床経験の証明
所属
職位
職種
氏名　(漢字)
姓
名
新字体で入力お願いします。
氏名　(フリガナ)
姓
名
カタカナで入力お願いします。
電話番号
-
-
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
同意確認
臨床経験証明　その３
施設名
治療室名
集中治療部、集中治療室、集中治療センター、ICU、
救命救急センターICU等の名称を入力して下さい。
施設基準
上記のうち一つの施設基準を満たしていることが必要です。
勤務期間　自
年
月
日
勤務期間　至
年
月
日
臨床経験証明 3-1
治療室の同僚（職種は問わない）による臨床経験の証明
所属
職位
職種
氏名　(漢字)
姓
名
新字体で入力お願いします。
氏名　(フリガナ)
姓
名
カタカナで入力お願いします。
電話番号
-
-
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
同意確認
臨床経験証明 3-2
治療室の同僚（職種は問わない）による臨床経験の証明
所属
職位
職種
氏名　(漢字)
姓
名
新字体で入力お願いします。
氏名　(フリガナ)
姓
名
カタカナで入力お願いします。
電話番号
-
-
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
同意確認
臨床経験証明　その４
臨床経験証明　追加エクセルシート
常勤で要件に該当する期間の通算３年間分の証明だけ
臨床経験証明フォームに記入して下さい。
それ以上の証明は不要です。

1ファイルのみ。
５ＭＢ制限。
許可されたタイプ：xls,xlsx
※機種によってはアップロードができない場合があります。
　臨床経験証明の記入が不足した場合追加のエクセルシートを添付
※研修受講歴
※研修受講歴・セミナー受講修了証　アップロード
1ファイルのみ。
５ＭＢ制限。
許可されたタイプ：jpg,jpeg,gif,png,pdf
※機種によってはアップロードができない場合があります。

　今回のWeb申請に際してご入力いただいた個人情報は、集中治療認証看護師制度に関する連絡にのみ使用させていただきます。個人情報の取扱に関しては学会のプライバシーポリシーをご確認下さい。
※個人情報の取扱への同意
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