橋口先生診療予約
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ふりがな
姓
名
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名前
姓
名
ご本人様証明を診察の際に行います。ご来院の際は、身分証明証をご提示ください。
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生年月日
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2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
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1969
1968
1967
1966
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1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
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1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
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1934
1933
1932
1931
1930
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1928
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日
未成年者様の場合、保護者様の同伴をお願いしております。未成年者単独でのカウンセリングはできません。
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メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
メールアドレスを記載してください。
携帯会社のメールアドレスだとお客様のセキュリティ設定によりメールが戻ってくる可能性がございますので、パソコンのメールアドレスの記載を推奨いたします。
※フォームよりお申し込いただきましたら、受付メールが自動返信されます。迷惑フォルダなどに振り分けられる場合がございますので、自動メールが確認できない場合は、そちらもご確認くださいませ。
※自動返信のメールは予約確定ではございませんので、ご留意くださいませ。
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都道府県
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外からお越しの場合は必ず備考に記載をお願い致します。
※入国の時期によってはカウンセリングが難しい場合がございますのでご了承くださいませ。
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電話番号
-
-
フォーム入力後、ご予約内容の確認のため、こちらからメール・もしくはお電話をさせていただきます。確認がとれますと、診察のご予約が確定いたします。※フォーム入力のみではご予約は完了いたしませんので、ご注意してください。
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1.相談希望日(第一希望)
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日
ご相談希望日をご希望の日付を選択してください。初診料は無料です。出勤スケジュールは、クリニック公式インスタグラム(@resonusfaceclinictokyo)にてご確認ください。
※現在妊娠中、授乳中、産後3カ月以内、中絶、流産3カ月以内の場合、施術不可となりますので、予めご了承ください。
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カウンセリングご希望時間帯
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9:00-12:00
12:00-15:00
15:00-18:00
いつでもよい(9:00-18:00)
カウンセリングにご来院いただくのに、ご都合のよい時間帯を選択してください。
2.相談希望日(第二希望)
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カウンセリングご希望時間帯
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9:00-12:00
12:00-15:00
15:00-18:00
いつでもよい(9:00-18:00)
3.相談希望日(第三希望)
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2024
2023
年
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カウンセリングご希望時間帯
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9:00-12:00
12:00-15:00
15:00-18:00
いつでもよい(9:00-18:00)
4.その他ご都合
土・日・祝日
平日 午前
平日 午後
ご都合のつきやすいお日にちがございましたらお選びください。
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施術をご検討になっているパーツ
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こだわりのドクターHIFU(ウルトラフォーマーIII)
目
鼻
若返り
とにかくシワを減らしたい
手術まではできないけどスキンケアをしたい
その他(「備考」に詳細をご入力ください。)
今回のご相談で気になっているお顔の部位をご指定ください。
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今回施術を希望される部分を他院で治療されたことはありますか?
全くない(初回施術希望)
切らない施術をしたことがある(埋没法やリフトなど糸の治療)
切開手術を受けたことがある
以前手術を受けたことがあるかどうかをご記入ください。
※
施術を検討している時期を教えてください
当日したい
1ヶ月以内にしたい
3ヶ月以内にしたい
次の大型連休にしたい
まだ施術時期は未定
カウンセリングから施術までの希望時期を教えてください。
なお、妊娠中や授乳中の施術はできません。
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手術のご予算を教えて下さい
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〜20万円
〜50万円
〜100万円
200万円〜
備考
現在妊娠中、授乳中、産後3カ月以内、中絶、流産3カ月以内の場合、施術不可となりますので、予めご了承ください。
現在治療中の疾患や内服、また喘息や自己免疫疾患などの既往歴がございましたら、服薬内容も含めてご記入ください。また、ご要望やコメントなどあれば記載してください。
※【施術をご検討になっているパーツ】で、「その他」をお選びの方は、ご希望の詳細をご入力ください。
※ハイフをご希望の場合、他院で下記内容の施術をお受けいただいてる場合は、下記の間隔でご案内となります。
・フェイスリフト→6ヶ月以降
・骨切り→3ヵ月以上経過後、骨切り担当医師の許可が必要
・脂肪注入→手術されてる方は、時期をご返信下さい。
・脂肪吸引→手術されてる方は、時期をご返信下さい。
・糸リフト→手術されてる方は、時期をご返信下さい。
・ボトックス・ヒアルロン酸→2週間以降
他院で半年以内に施術を受けている場合は申告をお願いいたします。
※申告なく、当日ハイフの処置をご希望の場合はキャンセルのご料金が発生する場合がございます。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください
確認画面へ