5級 登録フォーム
JPDS (一社)日本介護予防ダンス協会 の活動に賛同いただきありがとうございます。

5級 愛好者・体験者として登録させて頂きます。

下記の事項に全てご記入下さい。

後日『WEB登録証』をメールでお送り致します。
体験会場
担当プロアドバイザー名
*わからない場合は結構です。
体験した感想
*簡単で結構ですのでご記入下さい。

登録する内容となります。
氏名
本名をフルネームでお願いします
ふりがな
性別
生年月日
住所
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連絡先電話番号
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メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
その他・ご意見などがございましたら、ご記入下さい。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください