合格者 登録フォーム
JPDS アドバイザーに合格おめでとうございます。

登録・WEB会員証発行のため、下記の事項に全てご記入下さい。

なお、プラスチック製の登録証（顔写真入）・認定証（Ａ４サイズ・賞状型）・バッジ等の申込みは、
協会ホームページ → 会員用ページ →【登録証・認定証・各級バッジ申請フォーム】よりお申込み下さい。
※ 名前
姓
名
＊受験時のお名前をご記入下さい。
※今回合格した級
※受験日
年
月
日
＊正確な日付が分からない場合は、年月のみ。
　日は１日して下さい。
※担当プロアドバイザー名
登録する内容となります。
※ 氏名
姓
名
本名をフルネームでお願いします
※ ふりがな
姓
名
通称名
姓
名
＊芸名などで活動する場合はご記入下さい。
　登録証・認定証などにこちらのお名前を印字できます。
※登録証などに掲載する名前
※性別
※生年月日
年
月
日
※ 住所
〒
-
住所検索
※連絡先電話番号
-
-
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください