合格者 登録フォーム
JPDS アドバイザーに合格おめでとうございます。

下記の事項に全てご記入下さい。

なお、登録証(顔写真入・プラカード)・認定証(A4サイズ・賞状型)・バッジの申込みは、
【登録証・認定証・各級バッジ申請フォーム】よりお申込み下さい。
名前
*受験時のお名前をご記入下さい。
今回合格した級
受験日
*正確な日付が分からない場合は、年月のみ。
 日は1日して下さい。
受験会場
担当プロアドバイザー名
*プロ受講の場合

登録する内容となります。
氏名
本名をフルネームでお願いします
ふりがな
通称名
*芸名などで活動する場合はご記入下さい。
 登録証・認定証などにこちらのお名前を印字できます。
登録証などに掲載する名前
性別
生年月日
住所
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連絡先電話番号
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メールアドレス
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