認定シニアCRC申請書

認定シニアCRC新規申請・更新申請書

認定シニアCRCの申請条件は下記となります
・CRCの資格を有すること
・過去5年以内に参加した臨床研究において経験した症例のうち施設CRC（Site Manager)100症例以上、データセンターCRC(Central Date Manager)150症例以上を提出できること
・過去５年以内に、本法人学術集会に１回以上参加していること

一般社団法人日本癌治療学会
認定CRC制度委員会委員長殿

一般社団法人日本癌治療学会認定シニアCRCの申請をいたします

※ 名前

姓

名

※ ふりがな

姓

名

性別

男性女性

生年月日

年

月

日

※施設名

施設部署名

企業名

企業より派遣されている場合に入力してください。

企業部署名

職種

※資料送付先

施設企業自宅

住所

〒

住所検索

都道府県市区町村番地マンション/ビル名

電話番号

※メールアドレス

確認のためもう一度入力してください。

※新規申請・更新

新規申請更新更新延長

CRC認定番号

シニアCRC認定番号

施設CRC（Site Manager)

※プロトコール数

※症例数

データセンターCRC(Central Date Manager)

※プロトコール数

※症例数

※学術集会（参加年）

学術集会（参加年）複数回参加の場合

認定CRC教育集会（参加年）

旧名称：データマネージャー教育集会

認定CRC教育集会（参加年）複数回参加の場合

旧名称：データマネージャー教育集会

メディカルスタッフセミナー（参加年）

メディカルスタッフセミナー（参加年）複数回参加の場合

提出された個人情報は「一般社団法人日本癌治療学会認定シニアCRC」認定の審査に利用いたします。それ以外の目的に使用いたしません。

＊ファイルの添付について、スマートフォンは一部端末で非対応です。
＊それぞれの項目で書類を提出できない場合は、必ず理由書を添付してください。

※報告書