松浦先生診療予約

ふりがな
姓: 名:


名前
ご本人様証明を診察の際に行います。ご来院の際は、身分証明証をご提示ください。
姓: 名:


生年月日
未成年者様の場合、保護者様の同伴をお願いしております。未成年者単独でのカウンセリングはできません。


メールアドレス
メールアドレスを記載してください。
携帯会社のメールアドレスだとお客様のセキュリティ設定によりメールが戻ってくる可能性がございますので、パソコンのメールアドレスの記載を推奨いたします。
※フォームよりお申し込いただきましたら、受付メールが自動返信されます。迷惑フォルダなどに振り分けられる場合がございますので、自動メールが確認できない場合は、そちらもご確認くださいませ。
※自動返信のメールは予約確定ではございませんので、ご留意くださいませ。
確認のためもう一度入力してください。


都道府県
海外からお越しの場合は必ず備考に記載をお願い致します。
※入国の時期によってはカウンセリングが難しい場合がございますのでご了承くださいませ。


電話番号
フォーム入力後、ご予約内容の確認のため、こちらからメール・もしくはお電話をさせていただきます。確認がとれますと、診察のご予約が確定いたします。※フォーム入力のみではご予約は完了いたしませんので、ご注意してください。
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1.相談希望日(第一希望)
ご相談希望日をご希望の日付を選択してください。初診料は無料です。松浦医師の出勤スケジュールは、クリニック公式インスタグラム(@resonusfaceclinictokyo)にてご確認ください。

※現在妊娠中、授乳中、産後3カ月以内、中絶、流産3カ月以内の場合、施術不可となりますので、予めご了承ください。


カウンセリングご希望時間帯
カウンセリングにご来院いただくのに、ご都合のよい時間帯を選択してください。


2.相談希望日(第二希望)


カウンセリングご希望時間帯


3.相談希望日(第三希望)


カウンセリングご希望時間帯



施術をご検討になっているパーツ
今回のご相談で気になっているお顔の部位をご指定ください。


今回施術を希望される部分を他院で治療されたことはありますか?
以前手術を受けたことがあるかどうかをご記入ください。
 
 


施術を検討している時期を教えてください
カウンセリングから施術までの希望時期を教えてください。
なお、妊娠中や授乳中の施術はできません。
 
 
 
 


手術のご予算を教えて下さい


備考
現在妊娠中、授乳中、産後3カ月以内、中絶、流産3カ月以内の場合、施術不可となりますので、予めご了承ください。

現在治療中の疾患や内服、また喘息や自己免疫疾患などの既往歴がございましたら、服薬内容も含めてご記入ください。また、ご要望やコメントなどあれば記載してください。

※【施術をご検討になっているパーツ】で、「その他」をお選びの方は、ご希望の詳細をご入力ください。



上記の入力内容を確認して「確認画面」ボタンを押してください