美容外科やまぐち先生の経過観察予約@メガクリニック新大阪

ふりがな
姓: 名:


名前
ご本人様証明を診察の際に行います。ご来院の際は、身分証明証をご提示ください。
姓: 名:


生年月日
未成年者様の場合、保護者様の同伴をお願いしております。未成年者単独でのカウンセリングはできません。


メールアドレス
メールアドレスを記載してください。
確認のためもう一度入力してください。


都道府県


電話番号
フォーム入力後、ご予約内容の確認のため、こちらからお電話をさせていただきます。お電話での確認がとれますと、診察のご予約が確定いたします。※フォーム入力のみではご予約は完了いたしませんので、ご注意してください。
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経過観察希望日
経過観察をご希望の日付を選択してください。再診料は2,000円です。
やまぐち医師の出勤スケジュールは、アメブロ(https://ameblo.jp/kazuakiyamagichi0403/)もしくは、インスタグラム(@yamaguchikazuakisensei)にてご確認ください。毎月10日に翌月のカウンセリングご希望を伺います。


経過観察ご希望時間帯
経過観察にご来院いただくのに、ご都合のよい時間帯を選択してください。


施術を受けた部分
経過観察をご希望のお顔の部位をご指定ください。


施術を受けた時期をご選択ください
最後に施術を受けた時期をご選択ください
 
 
 
 
 


追加治療について
追加治療をご検討されている場合、ご選択ください。


備考
ご要望やコメントなどあれば記載してください。


上記の入力内容を確認して「確認画面」ボタンを押してください