【日本臨床試験学会】第1回　JSCTR認定臨床データマネジャー（CDM）認定試験受験申請書

本試験は2026年11月21日（土）にIBT方式で実施いたします。
申込にあたっては、試験を受験することができる安定したインターネット環境＋WEBカメラ付きのパソコンを用意することができることをご確認ください。

※入力項目の一次保存はできませんので、内容をご確認の上、申請をお願いいたします。

【第1回　JSCTR認定臨床データマネジャー（CDM）試験秘密保持に関する宣誓書】

私は、日本臨床試験学会（JSCTR）が実施する「JSCTR認定臨床データマネジャー（CDM）認定試験」を受験するにあたり、以下の通り宣誓いたします。

1.臨床データマネジャー（CDM）試験問題の内容にかかる情報を、他のいかなる人にも伝えないこと。
2.臨床データマネジャー（CDM）試験受験にかかる申請内容に虚偽がないこと。
3.臨床データマネジャー（CDM）試験を受験するにあたり、不正行為がないこと。

なお、この宣誓に関して虚偽または不遵守がみつかった場合は、日本臨床試験学会に関するあらゆる権利が取り消されたり、日本臨床試験学会によってその事実が公表される可能性があることを認めます。

※宣誓書

私は、上記の宣誓書のすべての内容に同意いたします。

受験者情報

会員番号

Mから始まる会員番号をご入力ください。
認定試験受験には「日本臨床試験学会」への入会が必須となります。

※名前

姓
名

※名前（フリガナ）

姓
名

※名前（ローマ字）

姓
名

試験合格時、認定証に記載いたします。例のように半角で入力して下さい。
例：Yamada　Hanako

※生年月日

年月日

※ご本人確認のためのもので他利用は致しません

※メールアドレス

確認のためもう一度入力してください。

※申請期間中に連絡が取れるアドレスでお願いいたします。
※一斉送信でご連絡をお送りする可能性があるため、携帯キャリアメールはご注意ください。

※送付先

※ドロップダウンリストから選択してください。
※認定証の送付先になります。
　審査中に変更がある場合は、事務局までご連絡ください。

※所属機関名

所属部署名

※住所

〒 - 住所検索

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

※認定証の送付先になります

※電話番号

- -

※携帯可、緊急連絡時のみ使用いたします。

※顔写真添付

※試験システム顔認証と照合する場合にのみ使用のため、証明写真である必要はありません。携帯スナップ可。　　
　撮影から半年以内の、受験者本人の顔がはっきりと写っている写真でお願いします。

受験資格確認

※試験申込には別添2の添付が必須となります。書式は学会ホームページを確認してください。https://www.j-sctr.org/nintei/nintei05.html

※現在、または過去に次の業種としての職務経験がありますか？　※複数選択可

臨床データマネジャーローカルデータマネジャー IT専門家（EDCシステム構築等）プログラマー（統計解析プログラミング）

認定CDMについては、CDMまたは上記の業種の職種経験が無い場合には受験資格・認定申請資格はありません。

※これまで上記の業務に従事した組織の種別

アカデミア（医療機関・大学・研究機関・ARO） CRO 製薬/医療機器企業システムベンダー規制当局

※現在の主な職務領域

臨床データマネジャー（CDM）/セントラルデータマネジャーローカルデータマネジャー IT専門家（EDCシステム構築等）プログラマー（統計解析プログラミング）その他　　※詳細を以下のフリーテキスト記入

※その他：詳細

職務領域を「その他」にした方は、詳細をご記入ください。

※臨床データマネジャーまたはローカルデータマネジャー、IT専門家（EDCシステム構築等）、プログラマー（統計解析プログラミング）としての経験年数

※半角英数・小数点一桁
（例：6年半は　6.5　と入力）

※別添2：受験資格確認表

Excelファイルのまま添付してください。（PDFや画像への加工は不要です）

※参考：CDM認定受験資格条件確認表
https://www.j-sctr.org/nintei/files/JSCTR_CDM_app01.pdf

※オプションポイントについて
【論文】英語、日本語、論文のタイプは問いません
【学会、研修】国内・海外・オンラインなど学会・開催場所は問いません

■臨床試験関連の検定・認定資格の確認【必須】

認定CDMについては、CDMまたは関連した臨床試験関連の検定・認定資格が無い場合には受験資格はありません。
（CDM検定試験合格およびGCPパスポート以下のいずれかの資格が必要です。詳細は受験要綱をご確認ください）

※JSCTR：CDM検定

検定合格済

※検定合格は必須です。

その他の臨床試験関連の検定・認定資格はお持ちですか

はいいいえ

検定・認定資格名をご記入ください

上記の検定・認定資格を証明する資料のアップロードをお願い致します。

※JSCTRの認定/検定証は事務局で確認が可能なため、添付不要です（GCPパスポート・エキスパート、CDM検定合格証）
※複数提出される場合はPDFで統合いただくか、zipファイル等でアップロードしてください。

※取得させていただいた個人情報について、
①本法人の会員/セミナー・試験管理に限り利用させていただきます。
②情報の漏洩、減失がないよう安全管理措置を講じます。

日本臨床試験学会プライバシーポリシー
https://www.j-sctr.org/about/privacy.html
特定商取引に関する法律に基づく表示
https://www.j-sctr.org/about/tokushou.html

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