役員等の利益相反(COI)自己申告書の提出フォーム
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申告者氏名
姓
名
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所属（機関・教室/診療科）・職名
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メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
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役員などの COI 自己申告書(様式3-1～3-3)のファイル添付
ご記入いただいた利益相反自己申告書をこちらにアップロード(ご提出)をしていただきますようお願いいたします。
※新たに就任した委員の方は、様式3-1に加え、様式3-2及び様式3-3のご提出が必要です。
その他ご連絡事項
別途、本委員会ご連絡をされたい事項がございましたら、こちらにご記載くださいますようお願いいたします。
特にご連絡事項が無い場合は、空欄のまま確認画面へお進みください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください