TYPJBQ6 イングリッシュアドベンチャーin船橋 午後の部 お申し込みフォーム
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性別
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女性
学校名
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学年
小学校3年生
小学校4年生
小学校5年生
小学校6年生
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保護者のお名前(漢字)
姓
名
ご本人の電話番号(ハイフンをお付けください)
もしお持ちの場合でプログラムご参加時に持参される場合はご入力ください(必須ではございません)
※
保護者電話番号①(ハイフンをお付けください)
保護者電話番号②(ハイフンをお付けください)
※
保護者メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
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住所
〒
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都道府県
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マンション/ビル名
個人情報保護方針の同意
個人情報保護方針については、弊社ホームページをご参照ください
https://www.isa.co.jp/privacy.html
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個人情報保護方針
個人情報保護方針に同意する
ISAからのご案内について
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希望する
希望しない
ご希望の方にはISAより、各種ご案内を不定期でお送りいたします。(国内英語プログラム、海外ホームステイ、海外大学進学、長期留学など)入力された内容は、上記目的に関してのみ使用させていただきます。
ご参加に関連する質問書
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お友だち・御兄弟の参加について
はい
いいえ
同じグループを希望する人はいますか?
「はい」と答えた方は、以下に相手のお名前を記入ください。
※双方の希望になるよう相手の方と事前に確認し、ご記入下さい。年齢・人数等の調整により、必ずしもご希望に沿えない場合もございます。
ここからはお子様のプライベートな情報を細かくお尋ねします。ご参加されるすべてのお子さまが安心してご参加いただけるよう添乗員に情報共有をさせていただきます。適切なサポートをさせていただく上で必要な情報になりますので、ご理解ください。
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団体行動をとる際に、不安に思われる項目にチェックしてください。 特にあてはまらない方は「何も当てはまらない」を選んでください。
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学校の出席率や不登校やいじめ等で悩んだことがある
集中力・注意力に欠ける
批判されると過剰に反応する
口ゲンカなどで友達とのトラブルが多い
自分の気持ちを伝えたり他者の気持ちを理解するのが苦手
一つの事に集中すると周りが見えなくなる
授業中に席を離れたり、じっとしていられない
カッとしたときに手を出したり、思ったことを口にしてしまう
相手が話してるのを遮ってしまう
こだわりが強くて臨機応変に対応できない
何も当てはまらない
上記該当する方でご心配な点や添乗スタッフに共有しておきたいことがあれば、ご記入ください。(150文字まで)
※ご質問は別途お問い合わせください。
こちらに質問事項を記載いただいてもご回答出来かねます。
※ご回答いただいた方には、内容について別途詳細をお伺いする場合がございます。あらかじめご了承ください。
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特にあてはまらない方は「特になし」を選んでください。ご参加にあたり、精神的な健康状態について不安に思うこと、引率スタッフに伝えておきたいことがあれば、備考欄に記入く
特になし
強迫性障害(OCD)
パニック障害
自閉症
心的外傷ストレス障害(PTSD)
起立性障害
注意欠陥多動性障害(ADHD)
過呼吸
てんかん
睡眠障害
摂食障害
学習障害
統合失調症
その他
プログラムにご参加されるにあたり、ご心配な点や伝えておきたいことがあれば、ご記入ください。(150字まで)
ご質問につきましては別途お問い合わせください。 こちらに質問事項を記載いただいてもご回答出来かねます。
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参加同意事項について
ご申告の記載内容に相違なく、[ISA国内英語研修 参加同意事項]に同意いたします。
※[ISA国内英語研修 参加同意事項]について、以下リンク先からご確認頂けます。
https://bit.ly/49thmfn
※ご参加に関連する質問書にご記入いただいた内容につきましては、プログラムの安全な運営および適切なサポートを目的として使用させていただいておりますが、個人情報保護の観点から、プログラム終了後は責任をもって速やかに破棄いたします。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください