退学届
１.退学日・退学人数・証明書希望
※退学日
年 月 日
※兄弟姉妹の退学届は、退学日が同一の場合はまとめて申請できます。
退学日が異なる場合は、退学日ごとにフォームをご提出ください。
※退学希望人数
※証明書発行希望（在学証明書／教科用図書給付済証明書）
※教科用給付証明書は小中学部の児童・生徒に対してのみの発行となります。
※退学日の1-2週間前にメールで送付します。
※退学希望者は本校在籍の全員ですか
兄弟姉妹がそのまま在籍する場合は、保護者アカウントはそのまま利用可能です。
2.退学希望者情報（複数可）
【退学希望者①】
※①学部学年
※①クラス
※①名前
姓
名
※①担任名
【退学希望者②】
②学部学年
②クラス
②名前
姓
名
②担任名
【退学希望者③】
③学部学年
③クラス
③名前
姓
名
③担任名
3.クラス委員情報
※現在クラス委員ですか？
４.退学後の滞在住所
※退学後の滞在住所
変更ありの場合、ヒューストン滞在はいつまでですか？
年 月 日
移転後の住所（任意）
国・州または都道府県・都市名
＜例：アメリカ テキサス州　ダラス＞
5.賞状・冊子等の受け取り
受取を希望するもの
こちらにご記入頂いたもののみ、現在の担任よりご連絡致します。
※学校文集ブルーボネットはHPにて掲載予定です。
受取方法
【代理受取の場合】
代理の方のお名前
姓
名
上記の代理の方は、当校の保護者ですか
保護者の場合➡代理の方のお子さまの学年・クラス・名前
＜例：中１ 〇〇✖✖＞
保護者でない場合➡代理の方のメールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
保護者でない場合➡代理の方の電話番号
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6.重要事項確認（チェック必須）
【授業料に関して】
※授業料等については、学校要覧の「授業料・入学金の支払い留意点」に 基づくことを理解し、了承します。
※ 転出日の期日をもっての返金等の処置はありません。
【学校サービスのアクセスに関して】
※退学日以降、学校関連サービスのアクセスできなくなることを理解し、了承します。　
※ 授業料領収書の印刷／学校メールアドレスの使用／写真共有システムへのアクセス等が含まれます。
【見守り当番に関して】
※見守り当番表に名前が掲載された場合は、当番の遂行、もしくは、代行を依頼する責務があることを理解し、了承します。
※ 退学届が退学日の２か月前までに提出されれば、見守り当番表に名前は掲載されませんが、それを過ぎた場合、名前が掲載されることがあります。
7.保護者情報
※保護者氏名
姓
名
※保護者メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※ 補習校メールアドレスではなく、個人のメールアドレスを入力ください
今後も在籍するおこさまがいる場合：学年/クラス/名前
＜例＞小1A　○○
8.その他（自由記入）
特記事項・連絡事項など
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください