【近隣の産婦人科医等との連携体制の構築】緊急避妊薬販売薬局等名簿 登録・変更フォーム
施設単位で申請してください。
薬剤師を追加する場合は「変更」で申請し、すべての薬剤師を記入してください。変更申請で登録された内容がこれまでのデータに上書きされます。追加分の薬剤師氏名のみ記入すると、これまで登録されていた薬剤師氏名が削除されてしまいます。
薬剤師の追加を「新規」で登録すると施設の二重登録となるか、先に登録申請した薬剤師氏名が削除されます。
※
ご担当者
姓
名
※ご担当者名はリストに公開はされません。
※
連絡用メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※メールアドレスはリストに公開はされません。連絡用のメールアドレスです
※
薬局開設者または管理薬剤師(店舗責任者)は
神奈川県薬剤師会会員
非会員
※
申請種別
新規登録
変更登録
※変更登録の場合は、今回の入力内容が現在のリストに上書きされます。すべての必須項目及び必要な項目を入力してください(特に薬剤師の追加登録の場合は、追加する薬剤師氏名だけでなく、これまで登録されていた薬剤師氏名もご記入ください)
※すでに登録されている施設を再度新規登録すると、二重登録となるか、今回の入力内容のみ掲載されます
変更内容
施設名
保険薬局番号
施設住所
施設連絡先
研修修了薬剤師の追加や削除
リストから施設の削除
※変更の場合は変更のあった項目にチェックをつけてください。施設名変更や保険薬局番号変更の場合は、連絡事項欄に旧施設名、旧保険薬局番号を記入してください。
※
施設名
※医療情報ネット(ナビイ)に掲載されている薬局は、掲載されている薬局名をご記入ください
※
保険薬局番号
※半角で7桁の保険薬局番号を入力してください。保険薬局でない場合は9999999と入力してください
※
施設住所
〒
-
住所検索
都道府県
----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村番地
マンション/ビル名
※
施設連絡先
-
-
公財)日本薬剤師研修センター主催の「緊急避妊薬の調剤及び販売に関するe-ラーニング」の研修修了薬剤師氏名と研修修了証発行番号を記入してください。研修修了証発行番号の記入がない場合は、その薬剤師氏名はリストに掲載されません。
日本薬剤師研修センター主催の「緊急避妊薬の調剤及び販売に関するe-ラーニング」は2025年9月より開始されたe-ラーニング研修です。
※
研修修了薬剤師氏名1
※施設をリストから削除する場合は「削除」と記入してください
※
研修終了薬剤師1の研修修了証発行番号
※施設をリストから削除する場合は「0000」と半角数字で記入してください
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名2
研修終了薬剤師2の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名3
研修終了薬剤師3の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名4
研修終了薬剤師4の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名5
研修終了薬剤師5の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名6
研修終了薬剤師6の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名7
研修終了薬剤師7の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名8
研修終了薬剤師8の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名9
研修終了薬剤師9の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名10
研修終了薬剤師10の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名11
研修終了薬剤師11の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名12
研修終了薬剤師12の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名13
研修終了薬剤師13の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名14
研修終了薬剤師14の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
研修修了薬剤師氏名15
研修終了薬剤師15の研修修了証発行番号
※研修修了証発行番号は半角数字で入力
※15名以上登録する場合は、記入しきれない薬剤師氏名、研修修了証発行番号をe-mail(jigyou-ka@mail.kpa.or.jp)でお送りください。
連絡事項
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください