navi実地見学施設申請書

※※手続

新規申請登録内容の変更廃止申請

施設情報

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代表指導責任者情報 ※新規の場合は必ず入力してください

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所属部署名

日本癌治療学会会員

会員非会員申請中

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連絡担当者（本学会窓口との連絡）※新規の場合は必ず入力してください

氏名

所属部署名

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実務担当者（がん相談支援センターの代表相談員など）※新規の場合は必ず入力してください

氏名

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受入対象者※新規の場合は必ず入力してください

医師メディカルスタッフ（医師以外の医療従事者）医療機関従事者（事務・秘書など）がん患者・家族製薬・機器メーカーなどの社員その他

施設名・URLのホームページ掲載　※新規の場合は必ず入力してください

承諾する承諾しない

掲載内容：施設名・施設のホームページURL
掲載URL：https://www.jsco.or.jp/certifiednavi/facilitylist.html

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