認定がん医療ネットワークシニアナビゲーター申請書
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※資料送付先
※住所
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※職種
その他と回答された方はご記入ください。
※国家資格
その他と回答された方はご記入ください。
その他を選択された方は具体的にお答えください
※勤務先・所属団体
※地域医療ネットワーク
申請時にがん医療に関わる地域医療ネットワークに参加している施設もしくは組織に所属していること。
（地域医療ネットワークの定義）
第16条 医療機関、非医療関係に関わらず、がん患者と関わりを持っている施設もしくは組織
(1)特定の治療法、代替療法、健康食品等を推奨する団体の運営者又は個人でないこと
(2)特定の政治団体、宗教団体を支持する団体の運営者又は個人でないこと
(3)倫理的に適切な活動をしていると認められる団体であること
※主な活動場所
日本における活動場所をお選びください
※主な活動場所（その他）
日本以外の方は国名を入力してください
※実地見学
実施した方は☆マークに回答の上ファイルのアップロードをお願いします
免除の方は★マークのファイルアップロードをお願いします
☆実地見学施設
☆実地見学開始日
年 月 日
☆実地見学終了日
年 月 日
☆相談シート記録一覧
☆相談症例レポート①
☆相談症例レポート②
☆SBO一覧
★推薦状
★在籍証明書
★免除を証明できる書面
受講証・修了証などを添付してください
※個人情報の取扱への同意
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