認定がん医療ネットワークナビゲーター申請書
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※職種
その他を選択された方は具体的にお答えください
※国家資格
その他を選択された方は具体的にお答えください
※勤務先・所属団体
がん患者・家族の方は、所属している患者会やサロンなどを入力してください
※地域医療ネットワーク
申請時にがん医療に関わる地域医療ネットワークに参加している施設もしくは組織に所属していること。
（地域医療ネットワークの定義）
第16条 医療機関、非医療関係に関わらず、がん患者と関わりを持っている施設もしくは組織
(1)特定の治療法、代替療法、健康食品等を推奨する団体の運営者又は個人でないこと
(2)特定の政治団体、宗教団体を支持する団体の運営者又は個人でないこと
(3)倫理的に適切な活動をしていると認められる団体であること
※主な活動場所
日本における活動場所をお選びください
主な活動場所（その他）
日本以外の方は国名を入力してください
※e-LEARNINGの受講終了日
年 月 日
※今後の参考のためにお聞かせください
※個人情報の取扱への同意
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