日本呼吸ケア・リハビリテーション学会甲信越支部　
演題登録フォーム
※筆頭著者
姓
名
発表者を筆頭著者としてください。
※ふりがな
姓
名
ひらがなで入力してください。
※所属施設名
資料送付先が所属施設の場合は、送付先住所の施設名をご記入ください。
（送付先住所と異なる施設名称を記入すると、資料が届かない場合があります）
※部課・診療科・学科名
筆頭著者は「日本呼吸ケア・リハビリテーション学会」学会員に限ります。
未入会の方は同学会ホームページ（下記URL）より事前に入会手続きをおとりください。
※ただし学生・大学院生・初期研修医の皆様は非会員でも応募できます。
http://www.jsrcr.jp/modules/procedure/index.php?content_id=1
※会員番号
※会員番号が不明の方、入会手続中の方は99を入力してください。
　また学生・大学院生・初期研修医の方は00を入力してください。
（学生・大学院生は学生証のコピー、初期研修医は初期研修医であることを証明する書類のコピーをPDFにして「学生証・自己申告書：ファイル添付(3)」に添付してください）
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※電話番号
- -
※演題名
全角50字以内
※希望分類
※筆頭著者の職種
プログラム編成においての必要情報となります。
職種（10.その他を選んだ方）
具体的な職種名をご記入ください。
抄録・COI報告書はWordテンプレートを使って作成し、添付してください。
テンプレートは大会サイトの演題募集ページ（下記URL）からダウンロードできます。
https://11th.jsrcr-kse.jp/subject/
※抄録・COI自己申告書：ファイル添付
ファイル名の名前の付け方にご協力ください。
（入稿回数）_（名前）_（演題タイトル）

例：1_山田太郎_呼吸器疾患患者の在宅療養支援.docx
抄録・COI自己申告書：ファイル添付(2)
ファイルが複数になる場合は２つ目のファイルをこちらに添付してください。
※３つ以上になる場合は、ZIP圧縮で１つのファイルにまとめてください。
学生証・自己申告書：ファイル添付(3)
筆頭演者が学生・大学院生の場合は学生証のコピーを、初期研修医の場合は初期研修医であることを証明する書類のコピーをPDFにして添付してください
※入稿回数
入稿はできるだけ３回以内となるようお願いします。
※査読後の入稿もできるようにしています
※利益相反（COI）
※資料送付先
※送付先住所
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