第21回 技術討論会　申込フォーム
締切：2025年7月31日

日程：2025年8月25日
時間：（討論会）10時～17時05分　（懇親会）17時20分～19時20分
場所：きゅりあん（品川区立総合区民会館）

本討論会にご出席いただくためには、参加者様ごとのお申込みが必要です。
同じ会社様で複数名分お申込みいただく際にも、お手数ですが1名ずつのご入力をお願いいたします。
参加者情報
※参加者氏名
姓と名の間に全角の空白を入れてください。
記入例）非破壊田　太郎
※参加者氏名（フリガナ）
全角カタカナでのご記入、セイとメイの間に全角の空白を入れてください。
記入例）ヒハカイダ　タロウ
※参加者メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
後日、記載のメールアドレス宛に「参加券」をメール配信致します。
※電話番号
- -
※工業会 会員種別
※会社名（所属先）
個人の方は「個人」、学生の方は「学校名」をご記入ください。
※会社名（所属先）フリガナ
記入例）ニホンヒハカイケンサコウギョウカイ
「カブシキガイシャ」等の企業形態は入力しないでください。
部署名
記入例）技術部
学生の方は、「研究室名」又は「学部・学科名」をご記入ください。
※住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
討論会・懇親会の参加有無
※参加項目
商品名 単価 注文数 小計
討論会（一般） 3,300円 名 0円
討論会（学生） 0円 名 0円
懇親会 5,500円 名 0円
概要集 2,200円 冊 0円
送料
0円
代引手数料
300円
合計
0円
※お支払い方法
※お振込予定日
年 月 日
最終的なお振込期限は、2025年7月31日(木)の15時までとさせていただきます。
請求書の宛名
請求書に記載する宛名をご記入ください。
記入例）一般社団法人 日本非破壊検査工業会

記載がない場合は、参加者様のお名前で発行いたします。
請求書ご担当者氏名
記載がない場合は、参加者様のお名前で発行いたします。
姓と名の間に全角の空白を入れてください。
記入例）非破壊田　太郎
請求書の送付先メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
後日、上記メールアドレスに請求書をお送りいたします。
メール到着後、お振込予定日までに指定の銀行口座にお振込みください。

なお、上記に記載がない場合は、参加者メールアドレス宛に請求書をメールいたします。
　
※CPDS希望の有無
CPDSの発行を希望される場合は、「CPDS希望する」ボタンをクリックしてください。
討論会終了後、参加者様の登録メールアドレス宛に送付いたします。
（全国土木施工管理技士会連合会 CPDS 3ユニット）
※当討論会を知ったきっかけ
「その他」の項目をご選択いただいた方におかれましては、
差し支えなければ、その具体的な理由を下記の「ご意見・ご要望」欄にご記入いただけますと幸いです。
　記入例）その他の理由として、〇〇団体より紹介を受けたため。
ご意見・ご要望
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください
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