第83回日本公衆衛生学会総会 自由集会申込書
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代表世話人 氏名
姓
名
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代表世話人氏名 ふりがな
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代表世話人 ご所属
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日本公衆衛生学会認定専門家名簿番号
代表世話人 電話番号
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代表世話人 E-mail
確認のためもう一度入力してください。
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自由集会の名称
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集会の内容
（200字以内）
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現地参加見込み人数
（人）
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希望会場規模
特大会場（90～150名）9,000円
大会場（40～90名）6,000円
中会場（20～40名）3,000円
小会場（～20名）2,000円
会場費用は後日、請求書をお送りいたします。
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開催日（第一希望）
10/29（火）
10/30（水）
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開催日（第二希望）
10/29（火）
10/30（水）
備考
※その他ご要望がございましたらご記入ください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください