『治験・臨床試験・医学研究・アンケート等にご参加された方の体験談』投稿フォーム
この度はご協力いただきありがとうございます。
投稿いただく体験談は、文体、文字数などは自由です。ご本人様にお断りすることなく、このホームページに掲載させていただく場合がございますが、居住地(市区町村のみ)・年齢・性別のみの表記となり、個人のお名前が出ることはありません。
掲載するにあたり、原文に忠実である事を心がけてはおりますがやむを得ず一部文章の省略、加筆などをさせていただく場合がございます。
また、ホームページに掲載させていただいた場合は謝礼(クオカード¥1,000)を進呈いたします。
投稿フォームは無記名でも結構ですが、無記名や住所の誤記等の場合、ホームページに掲載されても謝礼(クオカード¥1,000)をお送りできません。
上記の内容について、ご了承いただけますか?
ホームページに掲載された場合の謝礼(クオカード¥1,000)の送り先を以下ご入力ください。
※掲載された場合、ホームページには居住地(市区町村のみ)・年齢・性別のみの表記となり、個人のお名前が出ることはありません。
お名前(漢字)
※ホームページに掲載された場合の謝礼が不要な場合は入力不要です。
ご住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※ホームページに掲載された場合の謝礼が不要な場合でも市区町村までの入力は必須です。
ご年齢
※ホームページに掲載された場合の謝礼が不要な場合でも入力は必須です。
性別
※ホームページに掲載された場合の謝礼が不要な場合でも入力は必須です。
携帯番号
- -
※ホームページに掲載された場合の謝礼が不要な場合は入力不要です。
体験談をご入力ください。
ご多忙の中、体験談をご投稿いただき、誠にありがとうございました。
個人情報の取扱への同意
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください