第13回　JSCTR認定 GCPエキスパート認定試験受験申請書
【第13回　JSCTR認定 GCPエキスパート認定試験 秘密保持に関する宣誓書】

※この宣誓書に関して虚偽または不遵守がみつかった場合は、日本臨床試験学会に関するあらゆる権利が取り消されたり、日本臨床試験学会によってその事実が公表される可能性があることを認めます。
1. GCPエキスパート認定試験問題の内容にかかる情報を、他のいかなる人にも伝えないこと。
2. GCPエキスパート認定受験にかかる申請内容に虚偽がないこと。
3. GCPエキスパート認定を受験するにあたり、不正行為がないこと。

なお、この宣誓書に関して虚偽または不遵守がみつかった場合は、日本臨床試験学会に関するあらゆる権利が取り消されたり、日本臨床試験学会によってその事実が公表される可能性があることを認めます。
※宣誓書
基本情報
※会員番号
※Mから始まる日本臨床試験学会の会員番号を記載してください
※名前
姓
名
※試験合格時、認定証に記載いたします。
※名前（フリガナ）
姓
名
※名前（ローマ字）
姓
名
試験合格時、認定証に記載いたします。例のように半角で入力して下さい。
例：Yamada Hanako
※生年月日
年 月 日
ドロップタウンリストから選択してください。
性別
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※試験についてのご案内はシステムからの一斉送信にて行います。携帯キャリアのアドレスは届かない場合がございますので、ご注意ください。
連絡先情報
※現在の職務領域
ドロップタウンリストから選択してください。
※所属先名
※所属部署名
学部名、部署名を入力してください。
※送付先
合格後の認定証等の郵送先になります。
ドロップタウンリストから選択してください。
※送付先住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
住所はビル名も必ず記入してください。
※連絡先電話番号
- -
※臨床試験および臨床研究関連業務の経験
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※GCP Advanced セミナー 受講有無
GCP Advanced セミナー 受講日付
年 月 日
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※過去取得資格
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GCPパスポート認定番号
GCPパスポート認定者の方のみご登録ください。
SoCRA（CCRP）及びACRP（CCRCCCRA）の認定証の写し
SoCRA（CCRP）及びACRP（CCRCCCRA）の認定証の写し
GCPパスポート認定については認定番号のみでOKです
※顔写真添付
※受験者のお顔のはっきり分かるバストアップ写真をご用意ください。（サイズ目安：縦4㎝×横3㎝）
※こちらの写真は試験合格時、認定証に使用いたします。
※GCP関連業務経歴書
学会HP-認定制度のページ（http://www.j-sctr.org/nintei/index.html）にございます、「GCP関連業務経歴書」をご作成の上、ご登録ください。
合格した場合、日本臨床試験学会誌にて氏名を公表させていただいてもよろしいでしょうか。
【参考】本試験は、受験生の皆様に、各テストセンターまでお越しいただき、ご受験いただくものとなります。ご受験を予定されている地域（都道府県）をご教示いただけますと幸いです。
※取得させていただいた個人情報について、
①本法人の会員/セミナー・試験管理に限り利用させていただきます。
②情報の漏洩、減失がないよう安全管理措置を講じます。

日本臨床試験学会 プライバシーポリシー
https://www.j-sctr.org/about/privacy.html
特定商取引に関する法律に基づく表示
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