JSCTR認定 第28回GCPパスポート試験 受験申請書
2025年7月12日（土）実施
※一時保存はできないため、必要書類（顔写真やGCP関連業務経歴書等）をご準備のうえ、お申し込みください。
※オンライン決済（クレジットカード・コンビニ払い）は事務局による手動設定になります。土日祝日は非対応です。ご了承ください。
基本情報
※認定試験受験希望会場
※名前
姓
名
※合格時に認定証に記載いたします
※名前（フリガナ）
姓
名
※名前（ローマ字）
姓
名
※認定証に記載されます。半角英字、頭文字を大文字でご入力ください。
例）Yamada Hanako
※生年月日
年 月 日
ドロップタウンリストから選択してください。
※性別
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※事務局よりシステムからの一斉送信を行うため、PCメール推奨です。
　携帯キャリアアドレスの方は必ず設定をご確認ください。
連絡先情報
※送付先（受験票・認定証）
ドロップタウンリストから選択してください。
受験票と認定証で送付先が変更になる方はまずは受験票送付先をご記入いただき、試験後、速やかにご連絡ください。
※所属機関（業種）
ドロップダウンリストから所属機関（業種）を選択してください。
※現在の職務領域
ドロップタウンリストから選択してください。
※所属機関名
所属部署名
学部名、部署名を入力してください。
※送付先住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
住所はビル名も必ず記入してください。
連絡先電話番号
- -
緊急連絡先のため携帯推奨
※会員種別
会員番号
※Mから始まる正会員番号、またHやSから始まる番号をお持ちの方はお知らせください
関連業務経験年数
ドロップタウンリストから選択してください。
※GCP Basic Training セミナー 受講有無
※受講されていない方は研修履歴報告書の提出が必要です
GCP Basic Training セミナー 受講年
※夏のオンデマンドを受講される方は【2025年】を選択
※写真添付
受験時本人確認用。3か月以内に撮影された、受験者のお顔のわかる写真を添付してください。（スマホ撮影等で問題ありません）
※GCP関連業務経歴書
学会HP-認定制度のページ（http://www.j-sctr.org/nintei/index.html）にございます、「GCP関連業務経歴書」をご作成の上、PDFファイルにてご登録ください。
研修履歴報告書
学会HP-認定制度のページ（http://www.j-sctr.org/nintei/index.html）にございます、「研修履歴報告書」をご作成、PDFファイルにてご登録ください。もしくは所属先による記録があればそちらを添付いただいて構いません。
なお、GCP Basic Training セミナー受講の方は、本書類は不要です。
※取得させていただいた個人情報について、
①本法人の会員/セミナー・試験管理に限り利用させていただきます。
②情報の漏洩、減失がないよう安全管理措置を講じます。

日本臨床試験学会 プライバシーポリシー
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特定商取引に関する法律に基づく表示
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