日本集中治療医学会U35プロジェクト 参加フォーム
■必須条件
・4月1日時点で35歳以下である
　（※毎年4月1日時点で36歳になる方は、U35を卒業します）
・日本集中治療医学会の会員（一般会員or准会員）である
・U35企画（学会企画を含め）に積極的に参加する

一緒に活動し、学会や日本の集中治療を盛り上げませんか？
若手の皆様からのご応募をお待ちしております！
※氏名
姓
名
※ふりがな（全角ひらがな）
姓
名
※2024年4月1日時点の年齢
※職種
診療科
※職種で「医師」をご選択の方は、診療科をご選択ください。
※所属支部
※所属施設名
※部署名
※日本集中治療医学会 会員番号
日本集中治療医学会の会員（一般会員or准会員）であることが必要です
※U35のメーリングリストおよびslackへの登録希望アドレス
※U35に参加したい動機、やりたいことを教えてください（自由記載）
※日本集中治療医学会U35をどこでお知りになりましたか。
上記で「その他」を選択された場合、具体的にご記入下さい
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください