【日本臨床試験学会】入会申請フォーム（団体賛助会員）
※賛助会員（登録口数）
※登録口数をご入力ください。（1口100,000円）
※貴団体名（社名・施設名）
※必ず正式名称で入力してください
※貴団体名（フリガナ）
※業種
※代表者様 氏名
姓
名
※代表者様 役職名
例）代表取締役、CEO、センター長
ご連絡先・学会誌等送付先
※ご担当者様 氏名
姓
名
※学会事務局からのお問い合わせ担当者様をご入力ください
※ご担当者様 氏名（フリガナ）
姓
名
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
学会から会員の皆さまへの配信メール送付先、ならびに会員ページのログインIDとなります。
※ご担当者様ご所属部署
※学会からのご連絡・学会誌送付先の部署
※住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※住所は必ずビル名までご入力ください
※電話番号
- -
ホームページURL
備考・事務局通信欄
※取得させていただいた個人情報について、
①本法人の会員管理に限り利用させていただきます。
②情報の漏洩、減失がないよう安全管理措置を講じます。
③第三者への提供はいたしません。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください