No.23006『ドライアイ（目の乾き）を感じている方にご協力いただく治験』応募フォーム

この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。（このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。）
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。

※半年以上前から、右目と左目の両方の目に感じている症状にチェックをしてください。

目に異物感を感じる目がゴロゴロした感じがする目が重たく感じる目が疲れる目が痛い目があけていられない目の乾燥を感じる涙が過剰に出てしまうように感じる上記に当てはまるものはない

※該当するもの全てにチェックしてください。

※目の手術についてお聞きします。手術をしたことがあるものにチェックをしてください。

涙点プラグ挿入術涙点閉鎖手術角膜移植手術白内障手術角膜屈折矯正手術（レーシック）眼瞼下垂手術上記以外の目の手術これから目の手術の予定がある上記に当てはまるものはない

※該当するもの全てにチェックしてください。

※1ヶ月以内に使用した目薬のお名前をお教えください。

（記入例：ジクアス点眼液3％、グラナテック点眼液0.4%、市販の目薬スマイルコンタクト）
※1ヶ月以内に使用したものがない場合は「なし」とご入力ください。

※目薬以外に1ヶ月以内に使用した処方薬・市販薬・飲み薬・貼付剤・塗布薬・漢方薬・サプリメント・ビタミン剤・ピル・抗うつ剤・睡眠導入剤・インスリン・吸入薬などがありましたらお教えください。

（記入例：ゼチーア錠25mg朝1錠、タケプロンOD錠朝1錠、モーラステープL40mg毎日）
※1ヶ月以内に使用したものがない場合は「なし」とご入力ください。

只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時～18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。［new-ing.jp］を受信設定していただくようお願いいたします。

※この募集を知った媒体

ニューイング会員向けメールニューイングのホームページニューイングからの手紙お知り合いからの紹介 Face book Twitter Yahoo! Google その他

あてはまるもの全てにチェックしてください。

ニューイングボランティア会員に『未登録』（ニューイングメールマガジンが届いていない）の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信（無料）させていただきます。