第8回 JSCTR認定 がん臨床研究専門職認定試験 受験申請書
【JSCTR 認定がん臨床研究専門職認定試験 秘密保持に関する宣誓書】
私は、日本臨床試験学会(JSCTR)が実施する 「JSCTR 認定がん臨床研究専門職認定試験」を受験するにあたり、以下の通り宣誓いたします。
※
JSCTR 認定がん臨床研究専門職認定試験 秘密保持に関する宣誓書
※この宣誓書に関して虚偽または不遵守がみつかった場合は、日本臨床試験学会に関するあらゆる権利が取り消されたり、日本臨床試験学会によってその事実が公表される可能性があることを認めます。
1. がん臨床研究専門職認定試験問題の内容にかかる情報を、他のいかなる人にも伝えないこと。
2. がん臨床研究専門職認定試験受験にかかる申請内容に虚偽がないこと。
3. がん臨床研究専門職認定試験を受験するにあたり、不正行為がないこと。
宣誓書に同意いただける場合は、上記項目すべてにチェックをお願いいたします。
なお、この宣誓書に関して虚偽または不遵守がみつかった場合は、日本臨床試験学会に関するあらゆる権利が取り消されたり、日本臨床試験学会によってその事実が公表される可能性があることを認めます。
※情報漏洩が発覚した場合には、漏洩した方・情報提供を受けた方双方に対して、認定の取り消し及び試験の再作成にかかわる費用請求をさせていただきます。
基本情報
※
会員番号
※Mから始まるJSCTR会員番号を記載ください
※
名前
姓
名
※
名前(フリガナ)
姓
名
※
名前(ローマ字)
姓
名
半角で入力して下さい。
※合格時、認定証に記載されます
(例)Yamada Taro
※
生年月日
----
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ドロップタウンリストから選択してください。
性別
男性
女性
※
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※事務局からのご連絡・テストセンターへの登録等で使用します。
docomo,auなどの携帯アドレスは一斉メールが受信できない場合がありますのでご注意ください。
連絡先情報
※
合格時認定証送付先
----
勤務先
自宅
ドロップタウンリストから選択してください。
(学会誌送付先と異なる住所の指定も可能です)
※
所属先名
所属部署名
学部名、部署名を入力してください。
※
住所
〒
-
住所検索
都道府県
----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村番地
マンション/ビル名
住所はビル名も必ず記入してください。
連絡先電話番号
-
-
※
所属機関
----
医療機関(大学病院含む)
研究機関(大学含む)
SMO
CRO
製薬企業
医療機器メーカー
その他
ドロップタウンリストから選択してください。
※
現在の職務領域
----
開発担当者
CRC
CRB/IRB事務局
CRB/IRB委員
モニター
医師・研究者
DM
QC・QA担当者
統計家
IT専門家
教育・研修担当者
メディカルライター
その他
ドロップタウンリストから選択してください。
※
関連業務経験年数
----
3年以上4年未満
4年以上5年未満
5年以上
ドロップタウンリストから選択してください。
※
最近5年間のがん領域の臨床試験またはがん領域の臨床研究関連業務時間数
例 50時間
※
がん臨床試験を含む臨床研究関連業務経歴書
(説明文:http://www.j-sctr.org/nintei/index.htmlにございます。「がん臨床試験を含む臨床研究関連業務経歴書」をご記載いただき、PDFにて添付をお願いいたします。)
※
過去取得資格
----
GCPパスポート
GCPエキスパート
CCRP(SocRA)
CCRC(ACRP)
CCRA(ACRP)
CPI(ACRP)
日本臨床薬理学会認定CRC
ドロップタウンリストから選択してください。
GCPパスポート、GCPエキスパート認定番号
GCPパスポート、GCPエキスパート認定取得以外の資格をお持ちの方は認定証のコピーをご提出ください。
(GCPパスポート、GCPエキスパート認定を取得されている方は、認定番号の確認が取れれば、認定証のコピーは提出不要です)
認定証コピー
※JSCTR認定のGCPパスポート・エキスパートについては認定番号を申告いただければ認定証の写しは不要です
合格した場合、日本臨床試験学会誌にて氏名を公表させていただいてもよろしいでしょうか。
はい
いいえ
※取得させていただいた個人情報について、
①本法人の会員/セミナー管理に限り利用させていただきます。
②情報の漏洩、減失がないよう安全管理措置を講じます。
日本臨床試験学会プライバシーポリシー
https://www.j-sctr.org/about/privacy.html
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください