第7回 JSCTR認定 がん臨床研究専門職認定試験 受験申請書
【JSCTR 認定がん臨床研究専門職認定試験 秘密保持に関する宣誓書】

私は、日本臨床試験学会（JSCTR）が実施する 「JSCTR 認定がん臨床研究専門職認定試験」を受験するにあたり、以下の通り宣誓いたします。
※JSCTR 認定がん臨床研究専門職認定試験 秘密保持に関する宣誓書　
宣誓書に同意いただける場合は、上記項目すべてにチェックをお願いいたします。
なお、この宣誓書に関して虚偽または不遵守がみつかった場合は、日本臨床試験学会に関するあらゆる権利が取り消されたり、日本臨床試験学会によってその事実が公表される可能性があることを認めます。

※情報漏洩が発覚した場合には、漏洩した方・情報提供を受けた方双方に対して、認定の取り消し及び試験の再作成にかかわる費用請求をさせていただきます。
基本情報
※会員番号
※Mから始まるJSCTR会員番号を記載ください
※名前
姓
名
※名前（フリガナ）
姓
名
※名前（ローマ字）
姓
名
半角で入力して下さい。
※合格時、認定証に記載されます
（例）Yamada Taro
※生年月日
年 月 日
ドロップタウンリストから選択してください。
性別
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※事務局からのご連絡・テストセンターへの登録等で使用します。
　docomo,auなどの携帯アドレスは一斉メールが受信できない場合がありますのでご注意ください。
連絡先情報
※合格時認定証送付先
ドロップタウンリストから選択してください。
（学会誌送付先と異なる住所の指定も可能です）
※所属先名
所属部署名
学部名、部署名を入力してください。
※住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
住所はビル名も必ず記入してください。
連絡先電話番号
- -
※所属機関
ドロップタウンリストから選択してください。
※現在の職務領域
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※関連業務経験年数
ドロップタウンリストから選択してください。
※最近5年間のがん領域の臨床試験またはがん領域の臨床研究関連業務時間数
例 50時間
※がん臨床試験を含む臨床研究関連業務経歴書
（説明文：http://www.j-sctr.org/nintei/index.htmlにございます。「がん臨床試験を含む臨床研究関連業務経歴書」をご記載いただき、PDFにて添付をお願いいたします。）
※過去取得資格
ドロップタウンリストから選択してください。
GCPパスポート、GCPエキスパート認定番号
GCPパスポート、GCPエキスパート認定取得以外の資格をお持ちの方は認定証のコピーをご提出ください。
（GCPパスポート、GCPエキスパート認定を取得されている方は、認定番号の確認が取れれば、認定証のコピーは提出不要です）
認定証コピー
※JSCTR認定のGCPパスポート・エキスパートについては認定番号を申告いただければ認定証の写しは不要です
合格した場合、日本臨床試験学会誌にて氏名を公表させていただいてもよろしいでしょうか。
※取得させていただいた個人情報について、
①本法人の会員/セミナー管理に限り利用させていただきます。
②情報の漏洩、減失がないよう安全管理措置を講じます。

日本臨床試験学会プライバシーポリシー
https://www.j-sctr.org/about/privacy.html
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