No.22075『閉塞性睡眠時無呼吸症候群の方にご協力いただく治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
※
閉塞性睡眠時無呼吸症候群と診断されていますか?
はい
いいえ
※
CPAP治療をしていますか?
はい
いいえ
※
医療機関でエップワース睡眠尺度(ESS)の評価をしたことはありますか?
はい
いいえ
※
現在治療中または過去のご病気で該当するものはございますか?
重度の不眠症
ナルコレプシー
むずむず脚症候群(レストレスレッグス症候群)
その他の睡眠に関する病気
上記に該当するものはない
※該当するもの全てにチェックしてください。
※
次の中に該当するものはございますか?
日本国籍を持っていない
外国人・ハーフ・クォーターである
健康保険証を持っていない
生活保護を受給している
平日の通院は難しい
変則的な交替勤務や夜間業務に従事している
重篤な肝臓、腎臓、循環器系の現病がある
アルコールまたは薬物の依存歴がある
うつ病などの精神疾患にかかったことがある
薬物、食物アレルギーの既往がある
妊娠中、授乳中である、または妊娠している可能性がある
参加期間中に妊娠を希望している
他の治験や臨床試験、何らかのモニターに参加中、追跡期間中である
上記に該当するものはない
※該当するもの全てにチェックしてください。
※
1ヶ月以内に使用した処方薬・市販薬・飲み薬・目薬・点鼻薬・貼付剤・塗布薬・漢方薬などがありましたらお教えください。
※1ヶ月以内に使用したものがない場合は「なし」とご入力ください。
※
今までに大きな病気・入院・手術などありましたらお教えください。
※今までに大きな病気・入院・手術などがない方は「なし」とご入力ください。
※
身長
----
149cm以下
150cm
151cm
152cm
153cm
154cm
155cm
156cm
157cm
158cm
159cm
160cm
161cm
162cm
163cm
164cm
165cm
166cm
167cm
168cm
169cm
170cm
171cm
172cm
173cm
174cm
175cm
176cm
177cm
178cm
179cm
180cm
181cm
182cm
183cm
184cm
185cm
186cm
187cm
188cm
189cm
190cm
191cm
192cm
193cm
194cm
195cm
196cm
197cm
198cm
199cm
200cm以上
※
体重
----
49kg以下
50kg
51kg
52kg
53kg
54kg
55kg
56kg
57kg
58kg
59kg
60kg
61kg
62kg
63kg
64kg
65kg
66kg
67kg
68kg
69kg
70kg
71kg
72kg
73kg
74kg
75kg
76kg
77kg
78kg
79kg
80kg
81kg
82kg
83kg
84kg
85kg
86kg
87kg
88kg
89kg
90kg
91kg
92kg
93kg
94kg
95kg
96kg
97kg
98kg
99kg
100kg以上
※1ヶ月以内に測定した空腹時体重をお教えください。
※
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※
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名
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姓
名
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村番地
マンション/ビル名
※
連絡先
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-
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
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お誕生日
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2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
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1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
年
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月
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31
日
※
性別
男性
女性
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
※
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ニューイングのホームページ
ニューイングからの手紙
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