［JFIE・ISA私費留学］GPINA Global Leadership Study Programオンライン選考願書
※留学プログラム概要
株式会社アイエスエイ（受付窓口）とのカウンセリング
受けた方は、以下に覚えている範囲で詳細をご入力ください。
カウンセリングを受けた時期、担当者など
出願者の情報をご入力ください
※出願者氏名
姓
名
※フリガナ
姓
名
※パスポート記載の英字名
姓
名
パスポート未取得の方は、取得時に記載予定の英字名をご入力ください。
※生年月日
年 月 日
※国籍
二重国籍の方は併記をお願いいたします。
※性別
※出願者顔写真
・帽子やヘアバンドなどにより頭部が隠れていないこと
・背景がないもの
・色付きの眼鏡やサングラスを付けていないこと
※出願者メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お申し込みいただきましたら、こちらのアドレスに「sf@secure-cloud.jp」のアドレスより申込受付完了のメールをお送りいたします。
もし届かない場合はメール設定や迷惑メールフォルダのご確認をお願いいたします。
※住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
現在お住まいの住所をご入力ください。
（寮滞在の場合は寮の住所）
※携帯電話番号
- -
本人が携帯電話を持っていない場合は、連絡のつきやすい保護者の携帯電話番号をご入力ください。
保護者の情報をご入力ください。
＊主な連絡先となる保護者の方の情報をご入力ください。
※保護者名
姓
名
※出願者との続柄
※携帯電話番号
- -
自宅電話番号
- -
※保護者メールアドレス
使用頻度の高いアドレスをご入力ください。
住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
出願者住所と異なる場合のみご入力ください。
※家族構成
１行に１名ずつ「氏名・続柄・職業（団体・会社名・職責・職種等、学生の場合は学校名・学年等）」を具体的にご入力ください。
例：留学太郎・父・OX会社・営業・部長
在籍校についてご入力ください。
※学校
正式名称でご入力ください。
『学校名・コース』をご入力ください。
※学年
※留学について相談した先生のお名前
出願前に必ず学校の先生に伝えてください。
出身中学についてご入力ください。
＊現在中学生の方は入力不要です。
学校名
正式名称でご入力ください。
『学校名・コース』をご入力ください。
海外渡航歴についてご入力ください。
※海外渡航歴
『渡航先・渡航時期及び期間・渡航目的』をご入力ください。ない場合は、『なし』とご入力ください。
例：中国・2014年4月より3年間・親の駐在
　　アメリカ・2017年7月・１週間・家族旅行
　　イギリス・2019年8月・２週間・ホームステイ
健康状態・出欠席状況について
※アレルギー・既往症等はありますか？
例：食べ物／動物アレルギーなど
アレルギー・既往症の詳細
※中学校及び高校の各学年において、１学年の間に８日以上欠席したことがありますか？
欠席日数及びその理由
例：高校１年・10日間・入院のため
JFIE選考料
※JFIE選考料の振込先口座は「高校留学プログラム　募集要項（パンフレット）をご参照ください。
※お振込みいただいた選考料のご返金はいたしかねます。
優遇制度対象者の方は該当箇所をご選択ください。
〈留学生受入に在籍する生徒への優遇制度〉
過去３年間にJFIEの海外交換留学生の受け入れをしていただいた高等学校に在籍している生徒が出題する場合、選考料が免除になります。
詳しくは以下URLのJFIEウェブサイト「留学生受入校に在籍する生徒への優遇制度」の優遇制度対象校をご参照ください。
https://www.jfie.gr.jp/school/
選考料の振り込みについて制度対象者以外
選考料のお振込を証明するものを添付ください。
（ATM振込の場合は利用明細書、ネットバンクの場合は振込完了画面など）
成績証明書／出欠席の状況がわかる書面
通知表／成績証明書を映したものをご提出ください。
中学校１年次から現在までのものが必要となります。
中学１年次
中学２年次
中学３年次
高校１年次
高校２年次
※英語力
現時点での英語力をお知らせください。
本留学プログラムでは英検２級以上が出願要件となります。
級・スコア／取得年・月
例：英検2級　取得年2022年2月
資格試験証明書
※上記で記入した級・スコア/取得年・月が証明できるものを添付してください。
※高校留学を志した理由、動機、目的について
250文字以上でご入力ください。
※高校卒業後の進路の希望（大学で学びたいこと、希望する職業）について
250文字以上でご入力ください。
※趣味、特技、スポーツ・クラブ活動、委員会活動、課外活動について
250文字以上でご入力ください。
出願の最終確認
■志望動機書■
本オンライン願書の提出後、ISAよりメールにて「志望動機書」の入力用紙（Word形式）をお送りします。
出願者は必要事項を入力の上、ISAへ返送、その時点で正式な出願となります。
各留学プログラムの申込条件書　https://www.jfie.gr.jp/r/
※同意
私費留学プログラムの申込条件書は上記のURLよりご確認ください。
旅行業務取扱を担当する株式会社アイエスエイから提示される旅行代金等の現地費用はISA社内レートにて算出しています。

★事前オリエンテーション★　※参加必須※
長期留学に参加する生徒対象の宿泊型（一泊二日）の対面オリエンテーションに参加します。
2023年夏出発：4/29-30（会場：東京・大阪）
私は、本プログラムの趣旨、目的に賛同し、また内容、条件等について充分に理解し納得しましたので、本留学プログラムに出願いたします。
※出願者氏名
姓
名
私は、本プログラムの趣旨、目的に賛同し、また内容、条件等について充分に理解し納得しました。出願者の留学プログラムへの出願について同意します。
※申し込み承諾保護者氏名
姓
名
ISA個人情報保護方針（Privacy Policy）について
JFIE高校留学プログラムはJFIEが販売委託契約を締結する株式会社アイエスエイが留学手配を担当いたします。留学プログラムへの出願に際しては、ISAプライバシーポリシーへの同意をいただきます。
選考審査の合格後、本申請内容は留学の受付窓口ならびに旅行業務取扱を担当する株式会社アイエスエイへ「ISAプログラム申込書」として提出されます。


ISA個人情報保護方針については以下URLをご参照ください。
https://www.isa.co.jp/privacy/
※ISA個人情報保護方針への同意
※本留学プログラムを何で知りましたか？
ISAからの案内について
ご出願の方には国内における様々な英語研修プログラムや、海外研修、海外大学進学情報、セミナー、留学生受け入れプログラムなどのご案内を不定期でお送りさせていただいております。
送付を希望しない場合はチェックをお願いします。
お申込み完了後、JFIEウェブサイトに移動いたします。ご登録いただいたメールアドレスに受付内容をお送りさせていただきますので、内容をご確認くださいませ。万が一メールが届かない場合は、お手数ですが弊社までご連絡をお願いいたします。
ご入力いただきましたデータはSSL（Secure Sockets Layer、インターネット上での通信を暗号化する技術）によって保護されています。SSLを利用することで、ご使用のブラウザとサーバ間の通信を暗号化し、第三者によるデータの盗聴やなりすまし、改ざんなどを防ぐことができます。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください