No.22065『80歳以上の方にご協力いただく健康長寿の研究』応募フォーム
この度は研究への参加をご検討いただきありがとうございます。
この研究は80歳代、90歳代、100歳代の日本人の男女の方を対象として、ご協力をお願いしております。
下記注意事項をお読みいただき、ご入力ください。
この応募フォームへの入力は、研究へのご協力を希望されている方(以下、「ご本人」と言う)のご家族やお知り合いの方でも可能です。問2以降は、ご本人の状況についてご入力ください。
尚、この応募フォームへのご入力は、研究への参加を約束するものではありません。
後日、この応募フォームへご入力いただいた方、又はご本人へ連絡いたします。その際に研究の内容や参加基準について、改めて説明いたします。その上でご来院いただく日時の調整などを行います。ご連絡には数日から数週間要する場合がございます。
但し下記に該当する場合は、連絡がないこともございますので、ご了承ください。
・ご入力いただいた連絡先に間違いがあったり、何度か連絡してもつながらなかった場合
・ご入力いただいた内容からご協力いただくことが明らかに困難だと判断された場合
・この研究の参加者募集枠が定員に達した場合 等
問1は、この応募フォームへご入力している方について、お答えください。
問1
続柄
お名前
よみがな
電話番号
- -
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
「東大研究お問合せセンター」からの電話、メール等での連絡を許可しますか?
問2~問13は、この研究へご協力を希望されているご本人について、ご入力ください。
問2
お名前
よみがな
生年月日
年齢
性別
電話番号
- -
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
メールアドレス
「東大研究お問合せセンター」からの電話、メール等での連絡を許可しますか?
問3
現在の介護度を教えてください。
問4
文京区にある東京大学医学部附属病院に研究開始時と研究終了時(12ケ月後)の2回来院し、血液検査等の臨床検査、神経心理学的検査、生活習慣の調査などを受けていただくことはできますか?
問5
来院の際はどのような交通手段を利用する予定でしょうか?
問6
1年間の研究参加期間中、入浴時以外は小型のコンピュータ(腕時計型と指輪型)を 毎日身に着けてお過ごしいただくことは可能ですか?
問7
普段の歩行について、当てはまるものをお選びください。
問8
椅子から立ち上がる際の様子で当てはまるものをお選びください。
問9
認知機能について、当てはまるものをお選びください。
問10
以下の質問は認知症チェックリスト(国立長寿医療研究センター版)です。
4つ以上チェックがつくと認知症が疑われると言われています。
今回のこの研究では4つ以上チェックがついた方はご応募いただくことができません。
□同じことを何回も話したり、尋ねたりする
□置き忘れや、しまい忘れがある
□出来事の前後関係がわからなくなった
□服装など身の回りに無頓着になった
□水道栓やドアを閉め忘れたり、後片づけがきちんとできなくなった
□同時に二つの作業を行うと、一つ忘れる
□薬を管理してきちんと内服することができなくなった
□以前はてきぱきできた家事や作業に手間取るようになった
口計画を立てられなくなった
□複雑な話を理解できない
□興昧が薄れ、意欲がなくなり、趣味活動などを止めてしまった
□前よりも怒りっぽくなったり、疑い深くなったりした
□大切な物を盗まれたと言う(家族のみ)
上記の認知症チェックリストでチェックはいくつ付きましたか?
問11
現在ステージⅢ以上のがんの診断、もしくは余命宣告を受けていますか?
問12
6ヶ月間で5kg以上の体重減少がありましたか?
問13
現在、医薬品や食品の治験等臨床研究に参加している、又は今後参加する予定はありますか?
ご入力いただく内容は以上となります。ご回答いただきありがとうございました。
お伺いした内容は研究参加に関わる事のみに使用されそれ以外の目的で使用されることはございません。
下記、「個人情報の取扱への同意」へチェック、「送信確認」ボタン→「送信」ボタンを押して、ご応募完了となります。
ご参加いただける可能性がある方には「東大研究お問合せセンター[0120-800-739]」又は090,080,070から始まる携帯電話より電話が入ります。
また、ご入力いただいた内容が参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合は、連絡はいたしません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
「東大研究お問合せセンター」は東京大学より業務委託を受けて特定非営利活動法人ニューイングが運営しております。
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東大研究お問合せセンター使用欄
※こちらに入力はしないでください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
個人情報の取扱への同意
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