No.22048『COVID-19ワクチン治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。
この治験は、日本国内の製薬企業が開発中の、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対するワクチンの治験です。
新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対するワクチンを、まだ1度も接種していない(治験での投薬も含む)12歳~19歳の方を対象に、開発中の新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対するワクチンを2回接種していただく試験となります。
2022年7月下旬の開始から、2023年8月位までの間に11回来院していただく治験です。
上記内容を了承される方は、以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
次の〔1〕~〔7〕は治験の対象者となる方についてお答えください。
〔1〕承認・未承認に関わらず新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対するワクチンの接種歴はありますか。
〔2〕新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の感染歴はありますか。
〔3〕現在、ご病気・入院予定・手術予定・怪我・骨折などがありましたらお教えください。
※現在、ご病気・入院予定・手術予定・怪我・骨折などがない方は「なし」とご入力ください。
〔4〕治験の対象者名
※入力している方が本人の場合は、「本人」とご入力ください。
〔5〕治験の対象者名のふりがな
※入力している方が本人の場合は、「本人」とご入力ください。
〔6〕治験の対象者のお誕生日
〔7〕治験の対象者の性別
以下の各項目は、現在、入力している方についてご入力ください。
治験の対象者の方との続柄
※入力している方が本人の場合は、「本人」とご入力ください。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お名前
ふりがな
住所
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都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
お誕生日
性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
この募集を知った媒体
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ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
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以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
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