<別添8>JSCTR GCPパスポート認定 更新申請書
基本情報
認定番号
※ GCP-0+受験番号7ケタ
例)GCP-01011001
会員番号
例)M0000
※【正会員の方】Mから始まる学会の会員番号をご入力ください
※【認定のみの方】Hから始まる学会管理番号が分かる方はご入力ください
名前(漢字)
例)日本 太郎
名前(フリガナ)
例)ニホン タロウ
名前(ローマ字)
※認定証に記載されます。半角英字、頭文字を大文字でご入力ください。
例)Yamada Taro
生年月日
連絡先情報
送付先
※ドロップダウンリストから選択してください。
※認定証の送付先になります。
 審査中に変更がある場合は、事務局までご連絡ください。
所属先名
例)一般社団法人 日本臨床試験学会
所属部署
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
- -
メールアドレス
※連絡の取れるメールアドレスの記載をお願いします。
(事務局からの一斉送信が受け取れない携帯アドレスは推奨できません)
認定更新ポイント
※合計60ポイント以上
GCPパスポート認定取得ポイント報告書
※https://www.j-sctr.org/nintei/index.htmlの別添9に記入の上、添付してください。
※ファイルの添付は一部モバイル端末では非対応です。
研修の参加証・修了証等
※複数の場合はzip等でまとめて添付をお願いします
※別途追加、差し替えがある場合は事務局までメールで送付ください。
備考・事務局連絡欄
※事務局への連絡事項がある方はこちらにお願いします。
例)
・認定取得時(前回更新時)から苗字の変更等、認定証記載情報の変更がある方
・マイページの登録メールアドレスの変更を希望される方
(IDとなるメールアドレス以外はご自身での更新を推奨しています)
※取得させていただいた個人情報について、
①本法人の会員管理に限り利用させていただきます。
②情報の漏洩、減失がないよう安全管理措置を講じます。
③第三者への提供は一切いたしません。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください