No.22007『骨盤痛・月経痛がある方にご協力いただく治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
子宮内膜症と診断されたことはありますか?
卵巣チョコレート嚢胞がある、または疑いがあると指摘されたことはありますか?
月経時に痛みがあり、鎮痛剤を服用しますか?
月経時に痛みはありますか?
「0が全く痛くない状態」、「10が自分で想像できる最大の痛み」だとして、鎮痛剤や外用剤を使用していない時の月経時の痛みのレベルはどのくらいですか?
月経のない時に痛みはありますか?
直近の生理開始日を教えてください。
2回前の生理開始日を教えてください。
3回前の生理開始日を教えてください。
参加期間中に電子日誌をご入力いただきます。ご自身でスマートフォン、タブレット、パソコンでご入力は可能でしょうか?
次の中に該当するものはございますか?
※該当するもの全てにチェックしてください。
1ヶ月以内に使用している処方薬・市販薬・飲み薬・目薬・貼付剤・塗布薬・漢方薬などがありましたらお教えください。
※1ヶ月以内に使用したものがない場合は「なし」とご入力ください。
今までに大きな病気・入院・手術などありましたらお教えください。
※今までに大きな病気・入院・手術などがない方は「なし」とご入力ください。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お名前
ふりがな
住所
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都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
お誕生日
性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
この募集を知った媒体
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
個人情報の取扱への同意
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