No.22007『骨盤痛・月経痛がある方にご協力いただく治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
※
子宮内膜症と診断されたことはありますか?
はい
いいえ
※
卵巣チョコレート嚢胞がある、または疑いがあると指摘されたことはありますか?
はい
いいえ
※
月経時に痛みがあり、鎮痛剤を服用しますか?
はい
いいえ
※
月経時に痛みはありますか?
はい
いいえ
※
「0が全く痛くない状態」、「10が自分で想像できる最大の痛み」だとして、鎮痛剤や外用剤を使用していない時の月経時の痛みのレベルはどのくらいですか?
----
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
※
月経のない時に痛みはありますか?
はい
いいえ
※
直近の生理開始日を教えてください。
----
2022
2021
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※
2回前の生理開始日を教えてください。
----
2022
2021
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※
3回前の生理開始日を教えてください。
----
2022
2021
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※
参加期間中に電子日誌をご入力いただきます。ご自身でスマートフォン、タブレット、パソコンでご入力は可能でしょうか?
はい
いいえ
※
次の中に該当するものはございますか?
日本国籍を持っていない
外国人・ハーフ・クォーターである
健康保険証を持っていない
生活保護を受給している
平日の通院は難しい
悪性腫瘍の既往がある
心疾患、肝疾患、腎疾患にかかったことがある
アルコールまたは薬物の依存歴がある
うつ病などの精神疾患にかかったことがある
薬物、食物アレルギーの既往がある
妊娠中、妊娠の授乳中である
参加期間中に妊娠する恐れがある
3ヶ月以内に他の治験に参加したことがある
上記に該当するものはない
※該当するもの全てにチェックしてください。
※
1ヶ月以内に使用している処方薬・市販薬・飲み薬・目薬・貼付剤・塗布薬・漢方薬などがありましたらお教えください。
※1ヶ月以内に使用したものがない場合は「なし」とご入力ください。
※
今までに大きな病気・入院・手術などありましたらお教えください。
※今までに大きな病気・入院・手術などがない方は「なし」とご入力ください。
※
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※
お名前
姓
名
※
ふりがな
姓
名
※
住所
〒
-
住所検索
都道府県
----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村番地
マンション/ビル名
※
連絡先
-
-
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
※
お誕生日
----
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※
性別
男性
女性
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
※
この募集を知った媒体
ニューイング会員向けメール
ニューイングのホームページ
ニューイングからの手紙
お知り合いからの紹介
Face book
Twitter
Yahoo!
Google
その他
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。
募集案内情報(メール)不要
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
※
個人情報の取扱への同意
同意する
個人情報の取扱はこちら
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください