No.22037『脂肪肝の方にご協力いただく治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
脂肪肝と指摘を受けたのはいつですか。一番最近指摘された時期を教えてください
下記〔A〕~〔F〕は直近の血液検査結果を見ながらご入力ください。
〔A〕ヘモグロビンエーワンシー(HbA1c)の値を入力してください。
※単位:%
※わからない方は「不明」とご入力ください。
〔B〕AST(GOT) の値を入力してください。
※単位:U/L
※わからない方は「不明」とご入力ください。
〔C〕ALT(GPT)の値を入力してください。
※単位:U/L
※わからない方は「不明」とご入力ください。
〔D〕γ-GTP(ガンマージーテーピー)の値を入力してください。
※単位:U/L
※わからない方は「不明」とご入力ください。
〔E〕総ビリルビン(T-bil)の値をを入力してください。
※単位:mg/dL
※わからない方は「不明」とご入力ください。
〔F〕血小板数を入力してください。
※わからない方は「不明」とご入力ください。
上記〔A〕~〔F〕へご入力いただいた値は、いつ検査したものですか?
※ご不明な場合は「不明」をご選択ください。
週に何日位お酒(清酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲みますか。
6ヶ月以内に使用した処方薬・市販薬・飲み薬・目薬・点鼻薬、貼付剤、塗布薬、漢方薬、頭痛薬、抗精神薬、睡眠導入剤などがありましたらお教えください。
(記入例:タケプロンOD錠朝1錠、モーラステープL40mg毎日)
※6ヶ月以内に使用したものがない場合は「なし」とご入力ください。
今までに大きな病気・入院・手術などありましたらお教えください。
※今までに大きな病気・入院・手術などがない方は「なし」とご入力ください。
次の中に該当するものはございますか?
※該当するもの全てにチェックしてください。
身長
体重
※1ヶ月以内に測定した空腹時体重をお教えください。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お名前
ふりがな
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
お誕生日
性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
この募集を知った媒体
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
個人情報の取扱への同意
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