No.21080『60～74歳の方にご協力いただく乳飲料摂取モニター』応募フォーム

この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。（このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。）
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。

※新型コロナウイルスワクチン接種についてお教えください。

接種3回完了している接種2回完了している 1回目の接種のみ終了、2回目を予約しているまだ接種していないが予約している現時点では接種の予定なし

※1ヶ月以内に使用した処方薬・市販薬・飲み薬・目薬・貼付剤・塗布薬・漢方薬・サプリメント・ビタミン剤・抗うつ剤・睡眠導入剤・インスリンなどがありましたらお教えください。

（記入例：タケプロンOD錠朝1錠、モーラステープL40mg毎日、ヒアレイン点眼液毎日）
※1ヶ月以内に使用したものがない場合は「なし」とご入力ください。

只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時～18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。［new-ing.jp］を受信設定していただくようお願いいたします。

※この募集を知った媒体

ニューイング会員向けメールニューイングのホームページニューイングからの手紙お知り合いからの紹介 Face book Twitter Yahoo! Google その他

あてはまるもの全てにチェックしてください。

ニューイングボランティア会員に『未登録』（ニューイングメールマガジンが届いていない）の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信（無料）させていただきます。