『国産COVID-19小児ワクチン治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。
この治験は、生後6ヶ月~17歳の男女が対象の日本国内の製薬企業が開発中の、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対するワクチンの治験です。
保護者様が以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングより保護者様へご連絡させていただきます。
次の 1)~7)は治験の対象者となる生後6ヶ月~17歳のお子様についてお答えください。
1)お子様に、承認・未承認に関わらず新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対するワクチンの接種歴はありますか。
2)お子様に、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の感染歴はありますか。
3)お子様の健康保険証を持っていますか。
4)お子様のお名前
5)お子様のふりがな
6)お子様のお誕生日
7)お子様の性別
次の 8)~15)は治験の対象者となる生後6ヶ月~17歳のお子様の保護者様についてお答えください。
8)保護者様のお子様との続柄
9)保護者様のメールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
10)保護者様のお名前
11)保護者様のふりがな
12)保護者様の住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
13)保護者様の連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
14)保護者様のお誕生日
15)保護者様の性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
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ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
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