【2024年】JSCTR認定 GCPエキスパート認定更新申請書

＜別添6＞JSCTR GCPエキスパート認定更新申請書

※2024年の申請期間は終了いたしました。
　延長や救済措置を希望される方は必ず別途事務局までご連絡ください。

2024年更新対象者申請受付期間：2024年8月1日（木）～2024年8月31日（土）

基本情報

※認定番号

※ GCPexpert-0+7ケタの番号
例）GCPexpert-01011001

会員番号

例）M0000
※Mから始まる学会の会員番号をご入力ください

※名前（漢字）

例）日本太郎
※認定証に記載されます

※名前（ローマ字）

※認定証に記載されます。半角英字、頭文字を大文字でご入力ください。
例）Yamada Taro

※メールアドレス

※基本的には会員登録アドレスもしくは連絡の取りやすいアドレスをご入力ください。
　携帯キャリアメールはシステムからのメールが届かない場合がありますのでご注意ください。

※現在の職種

認定証発送先・緊急連絡先について

認定審査で合格された方への認定証の発送は原則として、会員マイページの登録先住所（学会誌と同じ）に発送いたします。
住所・電話番号の変更がある方は原則としてご自身でマイページの更新をお願いいたします。
（更新方法が分からない方は事務局までメールにてお問い合わせください）

発送先についての連絡欄

学会誌とは異なる住所を指定される場合のみ、発送先住所を郵便番号より入力ください。

認定更新ポイント

※合計60ポイント以上

※GCPエキスパート認定取得ポイント報告書

※https://www.j-sctr.org/nintei/index.htmlの別添7を記入の上、添付してください。
※Excelファイルのままで構いません。
※ファイルの添付は一部モバイル端末では非対応です。

研修の参加証・修了証等

※複数の場合はzip等でまとめて添付をお願いします
※別途追加、差し替えがある場合は事務局までメールで直接ご送付ください。

小論文課題（後送・事務局に直接メール可）

※別途ご連絡している小論文課題を添付してください（WordをPDFに変換しご提出ください）。

※小論文課題のみ後送を可としますが、〆切までに必ずご提出ください。

※顔写真添付

※お顔のはっきり分かるバストアップ写真をご用意ください。（サイズ目安：縦4㎝×横3㎝）
※こちらの写真は更新審査合格時、認定証に使用いたします。

その他：備考・事務局連絡欄

※認定取得時（前回更新時）から情報の変更・更新がある方、特に認定証のみ旧姓を使用したいなどお名前が異なる方はこちらに記載をお願いいたします。

※取得させていただいた個人情報について、
①本法人の会員管理に限り利用させていただきます。
②情報の漏洩、減失がないよう安全管理措置を講じます。

日本臨床試験学会プライバシーポリシー
https://www.j-sctr.org/about/privacy.html

上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください