<別添6>JSCTR GCPエキスパート認定 更新申請書
基本情報
認定番号
※ GCPexpert-0+受験番号7ケタ
例)GCPexpert-01011001
会員番号
例)M0000
※Mから始まる学会の会員番号をご入力ください
名前(漢字)
例)日本 太郎
名前(フリガナ)
例)ニホン タロウ
名前(ローマ字)
※認定証に記載されます。半角英字、頭文字を大文字でご入力ください。
例)Yamada Taro
生年月日
連絡先情報
送付先
※ドロップダウンリストから選択してください。
※認定証の送付先になります。
 審査中に変更がある場合は、事務局までご連絡ください。
所属先名
例)一般社団法人 日本臨床試験学会
所属部署
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
- -
メールアドレス
認定更新ポイント
※合計60ポイント以上
GCPエキスパート認定取得ポイント報告書
※https://www.j-sctr.org/nintei/index.htmlの別添7を記入の上、添付してください。
※Excelファイルのままで構いません。
※ファイルの添付は一部モバイル端末では非対応です。
研修の参加証・修了証等
※複数の場合はzip等でまとめて添付をお願いします
※別途追加、差し替えがある場合は事務局までメールで直接ご送付ください。
小論文課題(後送・事務局に直接メール可)
※別途ご連絡している小論文課題を添付してください(WordをPDFに変換しご提出ください)。

※小論文課題のみ後送を可としますが、〆切までに必ずご提出ください。
顔写真添付
※受験者のお顔のはっきり分かるバストアップ写真をご用意ください。(サイズ目安:縦4㎝×横3㎝)
※こちらの写真は更新審査合格時、認定証に使用いたします。
備考・事務局連絡欄
※会員情報はご自身で更新も可能ですので、会員マイページの情報の更新をお願いいたします。
※認定取得時(前回更新時)から情報の変更・更新がある方、特に認定証のみ旧姓を使用したいなどお名前が異なる方はこちらに記載をお願いいたします。
※取得させていただいた個人情報について、
①本法人の会員管理に限り利用させていただきます。
②情報の漏洩、減失がないよう安全管理措置を講じます。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください